河南省医疗保障局 关于动态调整我省门诊特定药品及“双通道” 管理药品的通知
| 发文机关 | 河南省医疗保障局 | 成文日期 | 2023年03月22日 |
| 标 题 | 河南省医疗保障局 关于动态调整我省门诊特定药品及“双通道” 管理药品的通知 | ||
| 发文字号 | 豫医保办〔2023〕 18号 | 发布时间 | 2023年03月28日 |
| 失效时间 | |||
河南省医疗保障局
关于动态调整我省门诊特定药品及“双通道”管理药品的通知
各省辖市、济源示范区医疗保障局，航空港区组织人社局，局属各单位：
为贯彻落实《国家医保局人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）〉的通知》（医保发〔2023〕5号）精神，更好满足参保人员合理用药需求，进一步提高参保人员用药保障水平，结合国家医保药品目录调整情况和我省门诊特定药品和“双通道”管理药品实际，经组织专家充分研究论证，省医保局对我省门诊特定药品及“双通道”管理药品进行了动态调整。现就有关事项通知如下：
一、调整我省门诊特定药品及“双通道”管理药品范围
根据2022年国家医保谈判药品结果，将洛拉替尼片等35种药品纳入我省门诊特定药品及“双通道”管理药品范围，相关政策继续按《河南省医疗保障局关于规范完善我省重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用管理工作的通知》（豫医保〔2020〕2号）、《河南省医疗保障局关于调整河南省基本医疗保险门诊特定药品范围的通知》（豫医保〔2021〕1号）和《河南省医疗保障局 河南省卫生健康委员会关于加强定点医疗机构国家医保谈判药品配备 完善“双通道”管理机制的通知》（豫医保办〔2021〕55号）规定执行。
二、强化服务管理，扩大覆盖范围
各统筹地区医保经办机构要按照国家要求和分级管理原则，对门诊特定药品及“双通道”管理药品医保支付限价（限额）进行动态调整，及时维护信息系统，更新完善数据库。其中，驻郑省属定点医疗机构的医保支付限价（限额）由省级医保经办机构调整确定。依托全国统一的医保信息平台电子处方中心，加快建立全省统一的医保处方流转平台，实现省域内“双通道”处方流转电子化。各统筹地区要提升“双通道”工作管理的规范化、精细化水平，规范“双通道”药店准入程序，进一步提升农村和偏远地区“双通道”药店的覆盖率，方便群众就医购药。
三、做好宣传工作，引导合理预期
各统筹地区要高度重视门诊特定药品及“双通道”管理药品保障工作，及时向定点医药机构传达门诊特定药品及“双通道”药品动态调整情况，加强政策宣传解读，合理引导社会预期，及时回应社会关切，切实营造良好舆论氛围。
本通知自2023年4月15日起执行。各地在政策执行过程中，如遇重大问题，请及时向省医保局报告。
附件：1.新增门诊特定药品及“双通道”管理药品名单
2.调整限定支付范围药品名单
2023年3月22日
附件1
新增门诊特定药品及“双通道”管理药品名单
序号 | 药品名称 | 备注 | 首自付比例 |
1 | 曲前列尼尔 注射液 | 限肺动脉高压(PAH，WHO分类1)。 | 20% |
2 | 注射用 罗普司亭 | 限对其他治疗(例如皮质类固醇、免疫球蛋白)治疗反应不佳的成人(≥18周岁)慢性原发免疫性血小板减少症(ITP)患者。 | 20% |
3 | 注射用 罗特西普 | 限β-地中海贫血成人患者。 | 20% |
4 | 拉那利尤单抗注射液 | 限12岁及以上患者预防遗传性血管性水肿(HAE)发作。 | 20% |
5 | 阿布昔替尼片 | 限其他系统治疗(如激素或生物制剂)应答不佳或不适宜上述治疗的难治性、中重度特应性皮炎成人患者。 | 20% |
6 | 对氨基水杨酸肠溶颗粒 | 20% | |
7 | 多拉米替片 | 限艾滋病。 | 20% |
8 | 阿兹夫定片 | 20% | |
9 | 来特莫韦片 | 20% | |
10 | 来特莫韦 注射液 | 20% | |
11 | 优替德隆 注射液 | 限既往接受过至少一种化疗方案的复发或转移性乳腺癌患者。 | 20% |
12 | 注射用 恩美曲妥珠 单抗 | 限：1.接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗；2.限接受了紫杉烷类和曲妥珠单抗治疗的HER2阳性、不可切除局部晚期或转移性乳腺癌患者。 | 20% |
13 | 注射用维布妥昔单抗 | 限以下CD30阳性淋巴瘤成人患者： | 20% |
14 | 洛拉替尼片 | 限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。 | 20% |
15 | 布格替尼片 | 限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性的非小细胞肺癌(NSCLC)患者。 | 20% |
16 | 赛沃替尼片 | 限含铂化疗后疾病进展或不耐受标准含铂化疗的、MET外显子14跳变的局部晚期或转移性NSCLC成人患者。 | 20% |
17 | 奥雷巴替尼片 | 限T315I突变的慢性髓细胞白血病慢性期或加速期的成年患者。 | 20% |
18 | 瑞派替尼片 | 限既往接受过3种或以上激酶抑制剂(包括伊马替尼)的晚期胃肠间质瘤(GIST)成人患者。 | 20% |
19 | 维奈克拉片 | 限成人急性髓系白血病患者。 | 20% |
20 | 注射用 卡非佐米 | 限复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者，患者既往至少接受过2种治疗,包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。 | 20% |
21 | 羟乙磺酸达尔西利片 | 限既往接受内分泌治疗后出现疾病进展的激素受体(HR)阳性、人表皮生长因子受体 2(HER2)阴性的复发或转移性乳腺癌患者。 | 20% |
22 | 瑞维鲁胺片 | 限转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)患者。 | 20% |
23 | 注射用醋酸地加瑞克 | 限需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者。 | 20% |
24 | 奥法妥木单抗注射液 | 限成人复发型多发性硬化(RMS)。 | 20% |
25 | 乌帕替尼 缓释片 | 限：1.12岁及以上患者难治性、中重度特应性皮炎的二线治疗； | 20% |
26 | 阿普米司特片 | 限符合接受光疗或系统性治疗指征的中度至重度斑块状银屑病的成人患者。 | 20% |
27 | 伊奈利珠单抗注射液 | 限抗水通道蛋白4(AQP4)抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)成人患者。 | 20% |
28 | 古塞奇尤单抗注射液 | 限适合系统性治疗的成人中重度斑块状银屑病。 | 20% |
29 | 富马酸二甲酯肠溶胶囊 | 限成人复发型多发性硬化(RMS)。 | 20% |
30 | 利司扑兰 口服溶液用散 | 限2月龄及以上患者的脊髓性肌萎缩症(SMA)。 | 20% |
31 | 利鲁唑 口服混悬液 | 限肌萎缩侧索硬化(ALS)。 | 20% |
32 | 美泊利珠单抗注射液 | 20% | |
33 | 环孢素滴眼液(Ⅲ) | 限4岁及以上儿童和青少年的严重性春季角结膜炎。 | 20% |
34 | 哌柏西利胶囊 | 限激素受体(HR)阳性、人表皮生长因子受体2(HER2)阴性的局部晚期或转移性乳腺癌。 | 20% |
35 | 枸橼酸托法替布缓释片 | 20% |
附件2
调整限定支付范围药品名单
序号 | 药品名称 | 剂型 | 备注 |
1 | 注射用甲苯磺酸瑞马唑仑 | 限：1.胃镜、结肠镜检查的镇静；2.全身麻醉的诱导和维持。 | |
2 | 注射用苯磺酸瑞马唑仑 | 限：1.结肠镜检查；2.全身麻醉诱导与维持。 | |
3 | 贝那鲁肽注射液 | 限2型糖尿病。 | |
4 | 盐酸恩沙替尼胶囊 | 限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性的非小细胞肺癌(NSCLC)。 | |
5 | 甲磺酸伏美替尼片 | 限：1.表皮生长因子受体(EGFR)外显子19缺失或外显子21(L858R)置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者的一线治疗；2.既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗。 | |
6 | 注射用维迪西妥单抗 | 限：1.至少接受过2个系统化疗的HER2过表达局部晚期或转移性胃癌(包括胃食管结合部腺癌)；2.既往接受过含铂化疗且HER2过表达局部晚期或转移性尿路上皮癌。 | |
7 | 艾曲泊帕乙醇胺片 | 限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗反应不佳的成人和6岁及以上儿童慢性免疫性(特发性)血小板减少症(ITP)患者。 | |
8 | 地塞米松玻璃体内植入剂 | 限视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿和糖尿病性黄斑水肿(DME)患者，并应同时符合以下条件： | |
9 | 奥拉帕利片 | 限：1.携带胚系或体细胞BRCA突变的(gBRCAm或sBRCAm)晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；2.铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；3.携带胚系或体细胞BRCA突变(gBRCAm或sBRCAm)且既往治疗(包括一种新型内分泌药物)失败的转移性去势抵抗性前列腺癌成人患者。 | |
10 | 氘丁苯那嗪片 | 限治疗成人：与亨廷顿病有关的舞蹈病；迟发性运动障碍。 | |
11 | 恩扎卢胺软胶囊 | ||
12 | 甲磺酸阿美替尼片 | 限：1.表皮生长因子受体(EGFR)外显子19缺失或外显子21(L858R)置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者的一线治疗；2.既往经EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检测确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗。 | |
13 | 甲磺酸达拉非尼胶囊 | 限：1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合曲美替尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者； | |
14 | 甲磺酸仑伐替尼胶囊 | ||
15 | 曲美替尼片 | 限：1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者；2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗；3.BRAF V600突变阳性的转移性非小细胞肺癌：联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAF V600突变阳性的转移性非小细胞肺癌患者。 | |
16 | 盐酸安罗替尼胶囊 | 限：1.用于既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者的治疗；对于存在表皮生长因子受体(EGFR)基因突变或间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的患者，在开始盐酸安罗替尼胶囊治疗前应接受相应的标准靶向药物治疗后进展、且至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发；2.用于腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者的治疗；3.用于既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者的治疗；4.用于具有临床症状或明确疾病进展的、不可切除的局部晚期或转移性甲状腺髓样癌患者的治疗。 | |
17 | 盐酸可洛派韦胶囊 | 限基因 1、2、3、6 型成人慢性丙型肝炎。 | |
18 | 依维莫司片 | 限：1. 既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者；2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者；3. 无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤(NET)成人患者；4. 需要治疗干预但不适于手术切除的结节性硬化症(TSC)相关的室管膜下巨细胞星形细胞瘤(SEGA)成人和儿童患者；5. 用于治疗不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者；6. 来曲唑或阿那曲唑治疗失败后的激素受体阳性、表皮生长因子受体-2阴性、绝经后晚期女性乳腺癌患者。 | |
19 | 康柏西普眼用注射液 | 限:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD)；2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害；3.脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞(RVO)(视网膜分支静脉阻塞(BRVO)或视网膜中央静脉阻塞(CRVO)的黄斑水肿引起的视力损伤。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 | |
20 | 地舒单抗注射液 | 限不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤(120mg/1.7mL/支)。 | |
21 | 司库奇尤单抗注射液 | 限：1. 银屑病：用于治疗符合系统治疗或光疗指征的中度至重度斑块状银屑病的成年及体重≥50kg的6岁及以上儿童患者；2. 强直性脊柱炎：用于常规治疗疗效欠佳的强直性脊柱炎的成年患者。 | |
22 | 特瑞普利单抗注射液 | 限：1.用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗；2.用于既往接受过二线及以上系统治疗失败的复发/转移性鼻咽癌患者的治疗；3.用于含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。 | |
23 | 替雷利珠单抗注射液 | 限：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；2.PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗；3.不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的一线治疗；4.表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌的一线治疗；5.表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者，以及EGFR和ALK阴性或未知的，既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性鳞状NSCLC成人患者；6.至少经过一种全身治疗的肝细胞癌的治疗；7.不可切除或转移性微卫星高度不稳定型(MSI-H)或错配修复基因缺陷型(dMMR)的成人晚期实体瘤患者：既往经过氟尿嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康治疗后出现疾病进展的晚期结直肠癌患者；既往治疗后出现疾病进展且无满意替代治疗方案的其他晚期实体瘤患者；8.既往接受过一线标准化疗后进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌的治疗；9.复发或转移性鼻咽癌的一线治疗。 | |
24 | 西妥昔单抗注射液 | 限：1.RAS基因野生型的转移性结直肠癌；2.头颈部鳞状细胞癌。 | |
25 | 信迪利单抗注射液 | 限：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗;2.表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗；3.不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗；4.既往未接受过系统治疗的不可切除或转移性肝细胞癌的一线治疗；5.不可切除的局部晚期、复发或转移性食管鳞癌的一线治疗;6.不可切除的局部晚期、复发或转移性胃及胃食管交界处腺癌的一线治疗。 | |
26 | 重组人血小板生成素注射液 | 限实体瘤化疗后所致的血小板减少症或原发免疫性血小板减少症(ITP)。 | |
27 | 注射用奥马珠单抗 | 限：1.限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者，并需IgE(免疫球蛋白E)介导确诊证据；2.H1抗组胺药治疗后仍有症状的成人和青少年(12岁及以上)慢性自发性荨麻疹患者。 | |
28 | 注射用卡瑞利珠单抗 | 限：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌的治疗；3.表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗；4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌；5.既往接受过二线及以上化疗后疾病进展或不可耐受的晚期鼻咽癌的治疗；6.局部复发或转移性鼻咽癌的一线治疗；7.不可切除局部晚期/复发或转移性食管鳞癌的一线治疗；8.局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的一线治疗。 | |
29 | 舒尼替尼 | 口服常释剂型 | |
30 | 阿法替尼 | 口服常释剂型 | |
31 | 吉非替尼 | 口服常释剂型 | |
32 | 厄洛替尼 | 口服常释剂型 | |
33 | 索拉非尼 | 口服常释剂型 | |
34 | 阿比特龙 | 口服常释剂型 | |
35 | 托法替布 | 口服常释剂型 | |
36 | 硼替佐米 | 注射剂 | |
37 | 阿达木单抗 | 注射剂 | |
38 | 氟维司群 | 注射剂 | |
39 | 伊马替尼 | 口服常释剂型 | |
40 | 阿扎胞苷 | 注射剂 | |
41 | 注射用伊尼妥单抗 | 限接受过1个或多个化疗方案的HER2阳性转移性乳腺癌患者。 | |
42 | 拉米夫定多替拉韦片 | ||
43 | 贝伐珠单抗 | 注射剂 |