商丘市医疗保障局以一体化推进医保智能场景监控系统为抓手，通过制度链、监管链、数据链“三链融合”，全面深化医保基金监管制度体系改革，建成覆盖全市定点医药机构的智能场景监控体系。目前，智能场景监控系统已覆盖700家定点零售药店和248家定点医疗机构，覆盖率分别达到40.77%和55.48%，其中住院场景覆盖224个，购药场景覆盖700个，门诊场景覆盖62个，血透场景覆盖13个，康复理疗场景覆盖158个，基本实现了重点医药机构重点场景全覆盖。

　　一、以“制度链”筑基，构建标准化监管体系。商丘市作为全省医保智能场景监控系统先行先试地区，锚定国家医保基金监管创新建设目标，坚持制度先行，构建“1+3+N”制度框架。紧盯明确规则、扩面覆盖、精细管理三个目标，多次组织专家论证，实地深入调研，出台《商丘市人民政府办公室关于进一步加强防范虚报冒领侵占挤占医保基金工作的通知》，配套制定系统应用管理、预警规则设置、应急处置三项核心制度，先后印发《商丘市医疗保障局关于开展医疗保障智能场景监控应用系统的通知》《商丘市医疗保障智能场景监控系统应用管理暂行办法》等文件，形成覆盖系统建设、运行维护、结果应用等操作规范，明确任务目标，确定应用流程，为扎实推进医保智能场景监控应用确立了基本遵循。

　　二、以“监管链”闭环，创新全流程防控模式。通过落地应用系统智能场景监控系统，对定点医药机构的医药服务行为、参保人的就医购药行为等进行实时监控，对住院、血液透析、康复理疗、购药等重点医药服务场景，结合智能采集终端采集住院、购药、治疗等医药服务场景数据，事前通过人脸识别进行身份核验，事中通过在床认证、签到签退等进行控制，事后通过数据比对和挖掘，对疑似违规行为进行预警。同时实时动态监控，实施从场景数据采集、识别、分析到发现、预警、指挥调度、稽核、处理的全流程闭环监管，最大程度避免虚假住院、挂床住院和冒名住院等违规行为发生。今年以来，累计完成日常查床超12万人次，累计下发远程查床292人次，完成住院、血透、康复理疗三大场景认证超9万人次，初步构建了线上线下一体化、日常审核与专项检查相结合的监管新模式。

　　三、以“数据链”赋能，打造智慧化分析中枢。以“两结合三赋能”国家试点地区为契机，积极协调政务服务和大数据局在政务云建设“医保本地数据专区”，共享109张数据表，涵盖参保、缴费、结算、基础信息等核心业务数据，充分利用现有视频监控、人脸识别设施设备、大数据分析手段，通过对参保人数、基金收支、住院人次、费用增长、医保结算疑点数据等情况进行全面研判，提高发现和锁定医保基金使用违法违规行为的能力，为现场执法检查和精准打击提供数据支撑、信息预警，对系统提示的违规现象或疑点问题进行人工初核，按程序受理定点医疗机构的申诉，对终核确认的违规报销数据进行拒付或扣款，通过线上监控、线下取证，实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用等监管环节的“线上+线下”一体化有机结合，为医保基金监管提供快速、精准查处的靶向依据。