为加强医保基金监管，规范定点医药机构服务行为，焦作市医疗保障局扎实推进定点医药机构自查自纠常态化，严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。工作开展以来，焦作市定点医药机构自查自纠主动退回违规基金1759万元，移交纪检、公安部门线索3条，自查自纠成效显著。

　　一、压实主体责任，明确自查自纠主体。焦作市医保局先后召开定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠启动部署会、工作推进会，深层次解读国家医保局、省医保局关于定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作要求和飞行检查部署安排，引导定点医药机构正确认识自查自纠工作的重要性和必要性，深化拓展自查自纠工作成效。先后印发《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》《补充通知》等文件，明确自查自纠整治重点，将全市2440家定点医疗机构（含村卫生室）、1100家定点零售药店全部纳入自查自纠范围。组织定点零售药店违法违规使用医保基金专项治理交叉检查培训，邀请省基金监管业务骨干授课，飞行检查工作人员交流传授工作经验和心得，全面提升监管队伍能力，为扎实推动定点零售药店专项治理夯实基础。

　　二、细化问题清单，明确自查自纠范围。2025年2月至3月底，焦作市医保局在全市范围内开展了定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。根据省医保局印发的心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学等自查问题清单，同时梳理2024年焦作市医疗保险基金审计反馈问题台账，将审计指出的普遍性、易发性问题纳入自查问题清单，完善制定了10个领域191项自查问题清单，形成更有针对性、更加全面、更适配本地的定点医药机构自查自纠问题清单。定点医药机构对照清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，进一步强化定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任。强化数据赋能，提取全市242家定点医疗机构2023年-2024年全量结算数据，聚焦整治重点开展数据筛查，下发问题清单4356项，向各定点医药机构推送数据筛查结果，帮助定点医药机构精准高效开展自查自纠。

　　三、同步现场检查，加大督导力度。为确保医保基金管理突出问题专项整治工作落到实处，通过焦作市纪委监委“室组”联动监督、“组组”协同监督、“组组”会商机制，驻人社局纪检组、驻卫健委纪检组嵌入式监督，焦作市医保局、卫健委联合行动，聚焦基金使用量较大、违规行为较多的23家定点医药机构开展现场检查，帮助其发现问题，及时落实整改。其中市本级重点检查了宝树血液透析中心、济仁血液透析中心和张仲景大药房“双通道”药店，发现疑点问题11条，涉及医保基金31.7万元。针对社会关注度较高的“回流药”问题，焦作市医保局第一时间在全市范围内开展定点零售药店违法违规使用医保基金问题治理，聚焦国家医保局推送的互联网药店AI开药、药品追溯码疑点线索，开展现场核查，精准打击，重点打击查处“回流药”问题。同时，组织5家连锁药店负责人召开定点零售药店警示教育会，播放央视曝光的湖北武汉“回流药”骗取医保基金案件，强化以案促改促治。