《河南省医疗保障局 河南省卫生健康委

关于规范恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理工作的通知（试行）》

                                                            政策解读

        为进一步提高恶性肿瘤患者医疗保障水平，减轻患者医疗费用负担，提升医保基金使用效率，我们印发了《河南省医疗保障局 河南省卫生健康委关于规范恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理工作的通知（试行）》（以下简称《通知》），现将有关内容解读如下：

一、起草背景

恶性肿瘤是威胁人类生命健康的重特大疾病之一，对患者身体及心理带来极大痛苦的同时，也给患者及其家庭带来巨大的经济和住院陪护等负担。目前，恶性肿瘤放化疗是减轻患者疾病痛苦、减缓疾病发展的有效手段，但是普遍存在放化疗周期较长、住院治疗费用较高、家属陪护负担较重等情况。开展恶性肿瘤门诊放化疗，患者无需住院，只需在医疗机构门诊或病房特定区域进行，“随治随走”，在减轻患者医疗费用和家属陪护等负担的同时，也缓解了医疗机构床位压力，提升了医疗资源使用效率，减少了医保基金的支出。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)等文件精神，在充分调研论证的基础上，结合我省实际，印发了《通知》。

 二、主要内容

（一）关于适用人员范围。参加我省职工或城乡居民基本医疗保险并在正常待遇享受期内，符合门诊放化疗条件的恶性肿瘤患者，可以通过医保经办机构设置的线上和线下两种方式申请恶性肿瘤门诊放化疗服务。

（二）关于定点医疗机构相关要求。开展恶性肿瘤门诊放化疗的定点医疗机构必须具备符合治疗方案需要的放化疗场所、药品、器械、设备和医护团队，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康部门和同级医疗保障部门报告。

（三）关于待遇标准。恶性肿瘤门诊放化疗发生的政策范围内医疗费用纳入医保基金支付范围，执行住院支付政策，一个审批周期（12个月）计算一次起付标准，按照就诊医疗机构级别收取。同时，明确了在待遇有效期内定点医疗机构不再收取床位费和护理费，必要的检查、化验、治疗和用药等放化疗费用纳入医保支付范围。

（四）关于结算流程。恶性肿瘤患者在待遇有效期内接受门诊放化疗，医疗机构应提供“一站式”直接结算服务。恶性肿瘤患者病情变化需转入普通住院治疗的，医疗机构应及时提供住院服务，当次门诊放化疗期间的医疗费用纳入住院医疗费用一并进行医保结算，医疗机构不得重复检查、重复治疗和重复收费。异地就医恶性肿瘤合规门诊放化疗医疗费用，原则上按照异地就医相关规定直接结算，确因特殊情况未能直接结算的，可凭相关材料到参保地医保经办机构手工报销。

河南省医疗保障局 河南省卫生健康委 关于规范恶性肿瘤门诊放化疗医保支付 管理工作的通知（试行）