漯河市召陵区医保局以服务型行政执法建设为总抓手，以行政相对人法律风险防控为重点，通过提高执法队伍能力、加强政策宣讲、完善智能监管、强化行政指导等举措扎实做好医保领域法律风险防控，筑牢医保基金“防护堤”。

强化保障，排查风险“全面化”。成立法治医保工作领导小组，建立工作台账，细化工作任务，实行周例会、月讲评，及时召开专题会议研究部署相关法治工作。组建11人行政执法队伍，组织到先进地市（县区）考察学习，采取周学习、月交流、季考试的做法，开展法律顾问讲法规、行政执法能力提升交流会、理论知识测试等40余次，持续提升执法人员法律素质。区委区政府大力支持，特批80平方米办公场所，规划设置调解约谈室、法治宣传室、投诉举报室等场所，安装智能监控大屏幕，打造法治文化宣传长廊，最大限度为执法办案提供强力设施保障。全面梳理行政相对人违法风险点、风险等级，明确24项高发、中发风险点，制定有效防控措施，建立行政指导融入行政处罚制度，形成《医疗保障行政相对人高发违法风险点及防控措施清单》，引导行政相对人积极预防、主动纠正违法行为，避免违法风险，不断提高服务水平。

深入宣讲，政策防险“长效化”。结合基金监管宣传月、宪法宣传日、医保政策“六进”、全民参保集中宣传月等活动，以点面结合、案理结合、座谈交流、媒体互动等丰富的宣传模式，针对参保群众、基层卫生院、定点医药机构等特点鲜明的行政相对人群体，在“召陵医保”微信公众号发送法治文章19篇，指导辖区定点医院打造法治医保长廊，组织开展“六进”政策宣传58场、“微宣讲、走基层”活动13场次、法律风险防控座谈会4次，切实开展精准宣传，增强行政相对人风险防范意识，做到主动预防、自觉抑制违法行为。

数据赋能，预防体系“立体化”。在全区确定7家定点医药机构作为智能监控场景子系统应用试点，覆盖住院诊疗、门诊用药、药店购药等就医场景。通过接口改造、系统调试、分类测试等方法，分批次在全区定点医疗机构中推行事前提醒弹窗，完善事前提醒规则，有效识别不合理医疗行为。全面应用医保基金智能审核系统功能，建立健全线上初审、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制，合理设置各环节审核重点、办理时限，形成高效闭环管理。目前，已完成智能监管事前提醒功能上线17家，累计触发提醒24.24万次，12月将实现全覆盖。智能审核已覆盖全区所有具有住院资格的定点医疗机构，今年累计审核违规数据5597条，有效避免了医保基金损失。

加强指导，执法监管“多维化”。将可能出现的违规情形以协议的方式约定在前，对发现的违规问题及时进行协议处理，全区219家定点医药机构均完成协议签订和上传工作。建立健全“医保+诚信”体系，制定《医疗保障信用分级分类监管办法》，实现定点医药机构分级分类管理。采取引导、示范、提示、辅导、建议、规劝、约谈、回访等多种方式实施行政指导66次，指导经办机构和23家定点医疗机构建立健全医保基金使用管理、病案控制管理等制度60项，全面规范医保经办行为。严格行政执法行为，落实行政执法“三项制度”，建立健全法律顾问和医疗保障基金社会监督员制度，聘请法律顾问参与重大行政决策、重大行政行为论证11次，6名社会监督员参与日常监督检查、定点零售药店集中约谈会7次。积极参加市、区司法部门组织的案卷质量评查，对发现的问题及时整改。2024年共办理行政执法案件12件，开展重大行政处罚决定会审和集体讨论11次。

    下一步，漯河市召陵区医保局将继续践行服务型行政执法理念，通过不断深入开展法律风险防控，带动医保执法方式、执法理念及执法效果全面提升，为区医疗保障事业高质量发展打造坚实的法治基础。