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漯河市医疗保障局多措并举
推进行政相对人法律风险防控工作走深走实

2024-11-29 16:50 来源:


  近年来,漯河市医疗保障局始终高度重视医疗保障领域法治化建设,以推进服务型行政执法为抓手,改进执法方式,加强事前事中监管,多举措开展行政相对人法律风险防控工作。

  明确执法理念,优化综合监管。一是转变稽核思路,规范案件办理。将稽核重点放在定点医疗机构内部管理,充分发挥医保办监管作用,引导合规治疗。二是开展行政指导,做好风险预警。统一行政指导文书范本,把行政指导纳入医保执法全过程。发挥统计分析职能,每月、每季度分析医疗机构医保基金运行数据,查找违规风险点。三是梳理违规风险,提高防控能力。完善法律风险防控清单,指导医药机构、参保人等行政相对人常态化开展自查自纠。截至目前,共明确行政相对人具体违规行为198项。四是用好典型案例,开展警示教育。安排有飞检经验的基金监管专家深入定点医药机构开展“以案释法”典型案例宣讲,指导规范使用医保基金。

  完善智能系统,做好风险防控。一是强化事前预警。稳步推进智能场景建设,实现统筹区全面开展、各级各类医药机构兼顾、重点监管场景全覆盖。持续督导市直管医疗机构事前提醒接口调试,实现违规触发预警功能。二是规范事中审核。深度分析疑似违规单据扣款逻辑,发现不合理规则,及时上报省级主管部门,并指导定点医疗机构申诉反馈。实现包括异地就医违规费用的整体扣款、返销功能,优化违规医保基金退回流程。

  医保数据赋能,提供技术支持。该局积极推进医保数据“两结合三赋能”工作,依托省平台数据专区,定期开展高风险医保数据排查。向法律风险防控试点医疗机构提供数据专区服务,提供技术支持。2024年,漯河市在限定性别类诊疗项目自查自纠及糖化血红蛋白线索排查中,通过数据筛查锁定重点病历人群,为定点医疗机构开展自查提供了极大帮助。对DRG支付方式下定点医疗机构转移费用问题进行数据分析,对风险较高的定点医疗机构进行提示警告。

  加强县区联动,扩大覆盖广度。该局采取以点带面的方式,串点成线,辐射县区,与召陵区医保局、舞阳县医保局多次开展行政执法案件办理经验交流,把县乡级定点医疗机构纳入防控范围,形成多层次、有重点、点线面结合的全方位风险防控体系。

  根据漯河市医疗保障基金运行分析报告数据,2024年前三季度,全市职工医保参保人员住院医疗总费用6.09亿元,比上年同期的6.71亿元减少0.62亿元,下降9.24%;次均住院医疗费用9732元,比上年同期的10505元减少773元,下降7.36%。全市职工医保参保人员住院统筹基金支出3.86亿元。全市城乡居民参保人员住院医疗总费用22.36亿元,比上年同期的23.09亿元减少0.73亿元,下降3.16%;次均住院医疗费用7354元,比上年同期的7894元减少540元,下降6.84%。医保基金整体运行态势良好,平稳高效