王淑华代表：

　　感谢您对我省医疗保障事业的关心支持，您提出的《关于如何做好分级诊疗合理使用医保基金的建议》已收悉，经认真研究，现提出以下答复意见：

　　省医保局成立以来，积极推进以按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费为主的多元复合式医保支付方式改革、紧密型县域医共体医保规范管理等工作，着力引导参保群众到基层就诊，助推分级诊疗，推动基层医疗机构提高防病治病和健康管理能力，助力实现医疗健康服务从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。

　　一、大力推行多元复合式医保支付方式改革

　　按照国家统一安排部署，省医保局将医保支付方式改革确定为重要任务之一，2021年2月，印发了《统筹推进以大数据病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革专项工作方案》，全面推进DRG/DIP付费改革工作：DRG付费改革在安阳市承担国家试点任务基础上，根据各统筹地区的情况，确定开封、漯河、周口、驻马店、济源示范区等5地为DRG付费改革省级试点；DIP付费改革在焦作、商丘两市承担国家试点任务基础上，增加省直、郑州等10地为DIP付费改革省级试点，DRG和DIP付费改革覆盖全省19个统筹地区。截至目前，我省已实现DRG/DIP支付方式改革统筹地区、住院病种、医疗机构、统筹基金四个全覆盖，全面致力于加快管用高效医保支付新机制建设，增强医保支付对医疗资源合理配置的杠杆作用。

　　二、因地施策助推分级诊疗

　　在推行DRG/DIP付费改革过程中，包括周口市在内的6个DRG改革地区均设置了DRG基础病组，在不同等级的医疗机构执行同一个等级系数，实行“同病同治同价”，引导常见病、多发病流向基层。以DRG基础病组“GV15消化道梗阻或腹痛，不伴有合并症或并发症”为例，在三、二、一级医疗机构实行相同的医保支付标准，降低了二级以上医疗机构对这类病人的收治意愿，促进分级诊疗，进一步提升基层医疗机构改革绩效，提高医疗服务资源和医保基金使用效能。

　　三、探索医保支付方式改革与医共体融合发展

　　2022年，我省率先出台了《河南省紧密型县域医共体医疗保障管理指导意见（试行）》，全省推行以对医共体打包付费下的DRG/DIP为主的多元复合式医保支付方式改革，实施医保基金总额预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，实行年初预算、按时预付、季度评估、年终清算。医保经办机构向医共体统一按时预付、统一年终清算、统一基金监管、统一年度考核，建立 “结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，对符合规定的结余留用资金，年度清算后由医共体统一调配使用，可用于医务人员绩效和医院发展，出现超支的，在全面分析原因、厘清责任基础上，按一定比例由医共体和医保经办机构分担，引导医共体各成员单位主动规范诊疗行为，推动医疗服务能力水平提升。相关政策规定与国家医保局等10部门2023年底出台的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》精神基本一致，着力发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的撬动作用，推动优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。

　　四、加强异地就医参保人员医保支付管理

　　正如您在建议中指出的一样，近年来，随着经济社会发展和医保待遇水平的逐年提升，人民群众对多层次、多样化优质医疗服务的需求不断增强，通过转诊或自行前往异地就医的参保群众数量逐年增加，三级以上医院对收治病例急性期治疗完成后，基层医院接受康复期治疗的转诊病人积极性不高，患者转诊意愿也不强，导致手术后病人、康复治疗病人等很难向下转诊，双向转诊落实不好，分级诊疗制度落实困难，进一步加剧了三级以上医院对基层医疗机构的“虹吸效应”，阻碍了基层医疗机构的能力提升。

　　2024年，省医保局将省内异地就医住院医疗费用纳入就医地DRG/DIP付费管理工作纳入了年度重点改革事项，局主要负责同志亲自督办。主要目的就是要解决各统筹地区参保人员外转率逐年增高、异地就医参保患者仍按项目付费管理、医保基金支出增长过快等问题，形成改革闭环，确保基金运行安全可持续。目前，已完成相关数据测算、问题梳理和运行分析等工作，下一步，省医保局将尽早出台实施办法、经办规程等配套政策，确保改革尽快落地实施，引导定点医疗机构合理诊疗，切实减轻群众就医负担。

　　下一步，省医保局将持续深化医保支付方式改革，加快形成内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制，持续发挥医保支付对分级诊疗的“杠杆作用”和“引导作用”，进一步推动医疗保障和医药服务高质量发展。

　　尊敬的王淑华代表，感谢您对我省医疗保障制度建设的重视和关注，相信在您的关心支持下，我省医疗保障制度改革工作会得到更好更快地发展，希望今后为我们的工作继续多提宝贵的意见和建议。

　　联系单位：河南省医疗保障局医药服务管理处

　　联 系 人：于海淼

　　联系电话：0371-69698064

　　2024年6月25日