尊敬的丁冬梅代表：

　　您领衔提出的“关于规范使用城乡医保门诊方面的建议

　　”收悉，经认真研究，现答复如下：

　　一、关于城乡居民医保个人缴费标准确定问题

　　居民医保作为一种基础性、普惠性的社会保险制度，不同于商业保险对投保人的健康状态或既往病史有要求，居民医保筹资不受参保人是否患病的影响，其核心理念就是“我帮人人，人人帮我”，对个人而言，在健康时缴费参保与所有缴费参保人一起共同为患病参保人提供资金帮助，当自己生病发生医疗费用时也同样可获得经济补偿，有效减轻个人和家庭经济负担。居民医保从制度实施起，就实行财政补助和个人缴费相结合的筹资模式。《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号）明确，居民医保筹资标准由国家制定最低标准，各省按照不低于国家标准的要求确定本省标准。同时强调，国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策，地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。我省居民医保多年来执行一个缴费标准且为国家规定的最低标准。

　　为科学合理设置个人缴费标准，均衡个人、政府的缴费责任，促进居民医保制度可持续发展，2020年中共中央 国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》、2021年国务院办公厅印发的《关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》均提出，要“探索建立居民医保筹资标准和居民人均可支配收入相挂钩的动态筹资机制”。目前，国家有关部门正在积极研究推进建立完善居民医保筹资与待遇调整机制相关工作。下一步，我省将按照国家有关要求，科学合理设置全省居民医保个人缴费标准和财政补助标准。

　　二、关于城乡居民医保门诊报销问题

　　为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药管理，国家制定了医保药品目录。参保居民在定点医疗机构发生的医保药品目录内药品费用，医保基金按照规定予以报销。2019年，全省城乡居民医保全面建立门诊统筹制度，参保居民在基层医疗机构发生的门诊医疗费，医保报销不设起付线，年度限额内报销50%以上，相应地门诊费用中的医保药品费用，医保门诊统筹也可按不低于50%的比例报销。2023年，我省将城乡居民医保门诊统筹定点医疗机构拓展到二级及以上医疗机构，每次就医不低于50元的起付线，起付线以上报销50%以上。目前，全省居民医保门诊统筹定点医疗机构拓展到一、二、三级医疗机构并实行医保报销直接结算，参保人员门诊报销更加便捷、可及。

　　三、关于医保对村卫生室协议管理问题

　　按照国家医疗保障局令第2号《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，医保对包括村卫生室在内的定点医疗机构实行协议管理，协议内容包括了医保基金拨付定点医疗机构的具体条款。《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医保各级经办机构按照服务协议的约定，要及时结算和拨付医疗保障基金。同时明确医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门分工协作、相互配合，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。下一步，医保部门将严格按照定点医疗机构医保服务协议，加强日常监管。同时，持续推进医保管理信息化建设，不断提升包括村卫生室在内的定点医疗机构医保信息化服务水平，更好实现村卫生室的医保报销简单化、标准化、智能化。

　　感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持，下一步，我们将按照党中央、国务院的决策部署，深化医疗保障制度改革，继续做好城乡居民医保各项工作，更好保障包括城乡居民在内的各类参保人群医疗保障权益。欢迎今后一如继往地支持和关心我们工作。

　　联系人：河南省医疗保障局待遇保障处

　　联系电话：0371-69698057

　　2024年6月23日