尊敬的郜彩霞代表：

　　您提出的《关于实施城乡居民医保分档缴费建立稳定可持续的筹资机制的建议》收悉，经认真研究，现答复如下。

　　按照国家统一部署，河南省2003年和2007年分别建立了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。2017年，全省整合了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度，建立了城乡统一的居民基本医疗保险制度，实现了城乡居民医保在覆盖范围、筹资政策、保障范围、医保目录、定点管理、基金管理上的全面统一。

　　一、关于基本医保缴费与筹资

　　按照国家要求，职工医保费由用人单位和职工个人共同缴纳。居民医保费由财政补助和个人缴费共同组成，并实行定额筹资、按年动态调整的筹资机制。《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号）要求，居民医保筹资标准由国家制定最低标准，各省按照不低于国家标准的要求确定本省标准。同时还强调，国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策，地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。一直以来，我省居民医保个人缴费不分档次均执行国家规定的最低缴费标准。

　　（一）关于城乡居民医保分档缴费和阶梯式递减筹资。您建议的“按收入群体分档”或“按是否报销阶梯式递减”筹资，属于对特殊人群制定特殊待遇政策范畴，由国家统一制定。

　　（二）关于低收入群体缴费参保。为有效促进困难群众获得基本医疗保障，国家建立医疗救助制度。医疗救助资金有两方面用途，一方面用于资助缴费困难的群众参加居民医保，另一方面用于对困难群众的医疗费用救助。在资助参保方面，医疗救助资金根据困难群众困难程度实行分类资助，我省的具体资助参保政策是，全额资助特困人员、定额资助低保对象参加我省城乡居民医保。

　　（三）关于医保基金筹资渠道。《社会保险法》规定，职工医保费由用人单位和职工个人共同缴纳，居民医保费由财政补助和个人缴费共同组成。因此，医保基金不接受社会资本捐赠。

　　如何更加科学合理的设置个人缴费标准是城乡居民医保筹资机制改革的重点工作。2020年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和2021年《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》，均提出要“探索建立居民医保筹资标准和居民人均可支配收入相挂钩的动态筹资机制”，明确了城乡居民基本医疗保险筹资机制的探索方向。目前，国家有关部门也正在积极研究居民医保筹资标准与各地城乡居民人均可支配收入水平挂钩的有关举措。届时，我省将按照国家要求，科学合理确定居民医保筹资标准。

　　二、关于多层次医保体系建设

　　《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）要求，基本医疗保障应坚持应保尽保、保障基本，依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。完善公平适度的待遇保障机制，实行医疗保障待遇清单制度，严格执行基本支付范围和标准。《国家医疗保障局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）要求，基本医保对于起付标准以上、最高支付限额以下的住院政策范围内的医疗费用，总体支付比例在75%左右；职工医保和城乡居民医保保持合理差距；居民医保门诊统筹支付比例不低于50%。目前，我省职工和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右，门诊政策范围内费用在60%左右，全省医保基金收支在保持总体平衡的前提下，医保待遇保障水平也符合国家医保待遇清单制度要求。

　　关于您提到的“对中高收入提供更高水平保障”的建议，与《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出的“促进多层次医疗保障体系发展，加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”要求一致。各级医保部门鼓励支持商业健康保险的发展，以满足中高低收入群体更高层次的医疗保险需求，各商业保险公司不断推出的百万医疗险、重大疾病保险，以及具有普惠性质的城市定制型商业保险（即您提到的“惠民保”），都是多层次医疗保障体系的重要组成部分。我省的郑州、安阳、鹤壁、焦作4个市相继开展“惠民保”的有益探索，累计投保人数近200万人，在解决中高收入群体个性化医疗保险需求方面取得了积极成效。

　　三、关于确保医保基金安全运行

　　省医保局组建以来，始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务，认真履行医保基金监督管理主体责任，以专项整治带动整体推进，以协同治理驱动监管升级，以精细化管理促进监管提质增效，初步构建了收、支、管全链条的医保基金监管体系，有效保证了医保基金安全、平稳运行。

　　（一）强化部门协同治理。常态化开展打击欺诈骗保专项整治。聚焦重点领域、重点行为、重点药品耗材等，以国家转办的“虚假住院”疑点线索为突破口，采取联合办案、以上查下、异地查办等方式，严查深挖涉及医保基金使用的违法违规问题，严厉打击欺诈骗保行为。2021年以来，破获欺诈骗保案件312起，关停医疗机构49个，抓获欺诈骗保犯罪嫌疑人1029人，打掉犯罪团伙108个，追回医保基金5978.91万元，发挥了强大震慑效应。

　　（二）加强日常监管力度。在全省范围内持续开展规范使用医保基金行为专项治理，通过主体自查、日常核查、集中联查、专项巡查、飞行检查、智能筛查、机构协查、社会督查等方式建立“点线面”相结合的监管体系，提升监管效能。五年来，省医保局直接组织省级抽查、交叉互查定点医药机构453家，涉及违规使用医保基金9.77亿元。全省共累计检查定点医药机构22.03万家次，处理9.23万家次，拒付追缴医保基金45.42亿元。2023年，全省曝光典型案例202例，持续巩固医保基金监管高压态势。

　　（三）推进数字赋能监管。全面部署智能场景系统建设与应用，推动医保智能场景监控系统建设应用。目前，全省1165家定点医疗机构、1926家村卫生室、976家定点零售药店和152家血液透析医院等，建设完成智能场景监控系统，基本实现了定点医药机构重点场景的全覆盖。

　　（四）加大信用监管力度。省医保局在广泛征求意见的基础上，出台发布了《河南省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》《医疗保障定点医药机构信用评价基础指标库》，从建立信用档案、信用承诺、信息归集、信用评价、异议处理、信息公开、结果应用等环节规范医保信用体系建设，确保信用建设工作有序顺利开展。目前，搭建在省医保信息平台上的省医保信用评价系统建设已经完成，各地正在进入信息归集录入阶段。

　　（五）不断强化社会监督。在全省聘请医疗保障社会义务监督员1500余名，涵盖人大代表、政协委员、群众、新闻媒体等社会各界人士，积极参与对医保基金使用情况的监督管理，形成全社会共同参与维护基金安全强大合力。

　　感谢您对医疗保障工作的关心和支持。下一步，我们将按照党中央、国务院的决策部署，深化医疗保障制度改革，不断完善与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的城乡居民基本医疗保险筹资机制。落实好医保基金监管责任，强化监管措施，确保医保基金安全，促进制度可持续发展，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

　　联系单位及电话：河南省医疗保障局 0371-69698057

　　2024年5月22日