《进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》政策解读
为稳妥推进我省职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革，不断提高人民群众医疗保障水平，根据《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）文件精神，结合我省实际，出台了《河南省医疗保障局关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（豫医保〔2023〕5号，以下简称《通知》）。现将有关内容解读如下：
一、出台背景
2022年7月1日，我省全面实施职工医保门诊共济保障机制改革，通过建立职工医保普通门诊统筹制度，将参保职工门诊发生的医保目录内医疗费用纳入统筹基金报销范围。2023年2月15日，国家医保局办公室印发了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号），要求各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。
二、主要内容
(一)准入条件。申请开通门诊统筹服务的定点零售药店应当符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求。文件同时还明确，各统筹地区要结合实际制定工作方案，依法依规、公平公正遴选，将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，“应纳尽纳”，可优先纳入门诊慢性病、“双通道”、参加集中带量采购等定点零售药店。
(二)支付范围。参保人员凭定点医疗机构处方在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付，执行与开具处方定点医疗机构相同的起付标准、支付比例和最高支付限额等医保待遇政策。协议期内谈判药品、竞价药品、医保支付标准试点药品，执行国家和我省统一制定的医保支付标准。
(三)管理要求。为促进规范管理、确保基金安全，各统筹区医保部门要适应职工医保门诊共济保障机制改革新形势，结合本地实际，重点围绕医保支付、药品价格、待遇报销及药品配送等内容与门诊统筹定点零售药店协商谈判，及时签订补充协议，进一步加强医保定点协议管理。加快定点零售药店开通进度，扩大覆盖范围，建立完善退出机制，实现“有进有出”动态管理。对违反医保定点服务协议和《医疗保障基金使用监督管理条例》的，要严格按照有关规定处理。