河南省医疗保障局河南省财政厅

关于印发河南省药品集中采购医保资金

结余留用实施方案（试行）的通知

 

各省辖市、济源示范区、各省直管县（市）医保局、财政局：

现将《河南省药品集中采购医保资金结余留用实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

                河南省医疗保障局  河南省财政厅

                 2021年1月11日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

河南省药品集中采购医保资金结余

留用实施方案（试行）

 

为贯彻落实《国家医保局 财政部关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》（医保发〔2020〕26号），进一步提升医疗机构和医务人员参与改革的积极性，结合我省实际，制定本实施方案。

一、总体思路

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于药品集中采购的决策部署，在总额预算管理的基础上，从实行药品集中采购后结余的医保资金中，按不高于50%的比例支付给完成约定采购量且考核合格的医疗机构，充分调动医疗机构和医务人员采购、使用中选药品的积极性，促进药品集中带量采购和使用工作顺利开展，全面推进“三医联动”改革。

二、基本原则

（一）统一政策，分级落实。集中采购中医保资金结余留用（以下简称“结余留用”）的实施范围、资金管理、考核监督等政策由省医保局、省财政厅统一制定，市级（含省辖市、济源示范区、省直管县〔市〕）医保、财政行政部门负责制定本行政区域内工作方案，并做好组织落实。

（二）统一标准，分账核算。在统一政策标准、统一计算公式、统一考核标准的基础上，根据职工医保、城乡居民医保等不同险种，以及门诊统筹费用支出、住院统筹费用支出等明细科目，分账核算资金预算和结余留用资金，避免账目混淆。

（三）综合考核，加强管理。统筹协议管理、日常监管、年终考核等工作，按照省统一制定的考核细则（附件1），精心组织，妥善安排，确保结余留用工作顺利实施。

三、实施范围

（一）医疗机构范围。参加国家或我省药品集中采购和使用工作，且提供住院医保服务的定点医疗机构，纳入本统筹地区结余留用范围。只提供门诊、零售服务的定点医药机构暂不纳入结余留用范围。

（二）执行范围。参保患者使用纳入国家或省集中采购的医保目录内药品（以下简称“集采药品”），且由本统筹地区基本医疗保险统筹基金在定点医疗机构直接结算的费用，执行结余留用政策。

实行按病种、按疾病相关分组、按床日、按人头等定额付费，且未因使用中选药品降低首年定额支付标准的，相关集采药品费用不纳入结余留用范围，也不参与资金预算和结余留用资金核定的计算。

在驻郑省管公立医疗机构开展异地就医结余留用试点，具体办法另行制定。

四、资金预算

中选药品采购周期内，统筹地区医保部门从定点医疗机构的总额预算指标内，按年度将集采药品医保支付资金单列，根据以下因素计算集采药品医保资金预算（附件2公式一）。

（一）约定采购量基数。即医疗机构执行中选药品购销合同约定采购量时的计算基数（参考上年度通用名药品实际使用量）。

（二）集采前通用名药品加权平均价格。根据集采前一年度定点医疗机构在省医药采购平台的采购数据确定（按照《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中药品名称+剂型为统计单元）。

（三）集采通用名药品参保患者使用量占比。定点医疗机构年度内统筹基金直接结算参保患者的集采通用名药品使用量（医保信息系统统计）占该定点医疗机构集采通用名药品采购总量（省医药采购平台统计）的比例。

（四）医保统筹基金平均实际支付比例。从医保信息系统调取数据，计算定点医疗机构参保患者上年度基本医保统筹基金平均实际支付比例。

五、结余测算基数

中选药品合同期满后，统筹地区医保部门根据定点医疗机构中选药品约定采购量和中选价格、非中选药品采购金额，以及集采通用名药品定点医疗机构参保患者使用量占比、定点医疗机构当年度医保统筹基金平均实际支付比例等因素，计算定点医疗机构合同期内各集采通用名药品医保支出金额。集采通用名药品医保支出金额低于集采药品医保资金预算的部分，即为该集采药品结余留用资金的测算基数（附件2公式二）。

为鼓励使用中选药品，定点医疗机构使用中选药品超过约定采购量部分，不计入集采通用名药品医保支出金额。

六、考核管理

为鼓励定点医疗机构优先使用中选药品，规范用药行为，推动公立医疗机构改革，医保经办机构每年要对定点医疗机构进行综合考核，考核结果以适当方式在统筹地区定点医疗机构范围内公开。同时，将考核工作纳入医保定点服务协议。

（一）考核内容

主要考核定点医疗机构当年购销合同期满的中选药品落地实施情况。

1.执行药品集采规定。完成各中选药品的约定采购量、优先采购中选药品、按时结清中选药品货款等情况。

2.合理控制药品费用。优先配备使用中选药品，合理控制药品费用增长，加强医疗机构药事管理，促进合理用药等情况。

3.落实集采、价格等改革政策。按要求建立集采规章制度、开展宣传培训、参加集采并如实报量、规范中选药品的流转、遵守省级医药采购平台的采购规则、规范执行药品和医疗服务价格等改革政策等。

（二）考核办法。各级医保经办机构要根据考核内容，采取日常监测和年度考核相结合的办法，每年统一开展综合考核，根据考核内容及分值进行评分，作为核定当年购销合同期满的集采药品结余留用资金的依据。购销合同执行不满一年的中选药品，列入下一年度考核。

七、资金结算

（一）核定结余留用资金。对于完成约定采购量且考核合格的定点医疗机构，医保经办机构根据考核得分，按不高于50%的标准确定其结余留用比例，并核定合同期内集采药品结余留用资金（附件2公式三）；考核结果不合格（低于60分）的，不予支付结余留用资金。

医保结余留用金额和通用名药品医保实际支出金额之和不应超过集采药品医保资金预算。若通用名药品医保实际支出金额超过集采药品医保资金预算，或定点医疗机构完不成中选药品约定采购量的，不予核定该集采药品结余留用资金。

（二）结算结余留用资金。集采药品结余留用支出列入基本医疗保险待遇支出科目。医保经办机构根据各定点医疗机构考核结果生成《河南省定点医疗机构结余留用资金结算表》（附件3），每年3月底前将结余留用资金支付给定点医疗机构。

八、规范资金使用

（一）使用范围。结余留用资金主要用于定点医疗机构相关人员绩效，激励其合理用药、优先使用中选药品。

（二）考核分配。定点医疗机构应结合药品集中采购政策落实情况，完善内部考核办法，根据考核结果分配结余留用资金。

（三）财务管理。定点医疗机构要按照要求做好财务核算，接受相关部门审计核查，提升精细化管理水平。

九、组织实施

（一）药品集中采购是进一步深化医药卫生体制改革的突破口，各级医保、财政部门要与时俱进，按照本实施方案精神，制定工作方案，确保结余留用政策全面落实。

（二）各级医保部门要按照本实施方案要求，尽快对医保信息系统进行升级改造，及时做好和医药采购平台、医院his系统的对接，为结余留用政策的落实和综合考核提供数据支撑。

（三）做好集采药品医保资金预算管理与医保支付标准、医保支付方式改革等政策间的衔接；做好结余留用工作与医疗服务价格调整、财政补助工作之间的衔接，避免重复补偿。

    本实施方案自印发之日起实施。各统筹地区医保部门要在对2020年各级定点医疗机构落实国家、省药品集中采购情况进行综合考核的基础上，按规定兑现结余留用资金。

附件：1.定点医疗机构考核细则

2.结余留用资金计算公式

3.河南省定点医疗机构结余留用资金结算表

附件1.docx

附件2.wps

附件3.docx