李瑞霞委员：
您的“关于合理解决职工医保个人账户资金沉淀问题”提案收悉。首先衷心感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持，您在提案中非常客观指出“目前职工医保个人账户使用方面还存在一些问题，个人账户资金大量沉积，直接导致统筹基金余额不足，统筹基金支付能力下降”等问题。所提的对策与建议科学合理，方法得当，操作性强，对我们的工作有很大启发和帮助。省医保局高度重视，现就您在提案中所提出的问题及建议答复如下：
一、我国城镇职工基本医疗保险制度，实行统筹基金和个人账户相结合
我国城镇职工基本医疗保险制度自1998年建立以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式。统筹基金保障住院，个人账户保障门诊。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）规定：职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。同时还规定：统筹基金和“个人账户”要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。由此可见，城镇职工基本医疗保险“个人账户”，是基金的重要组成部分，既有个人缴纳部分，也有单位缴费划入部分。主要功能是为职工个人解决门诊费用及住院个人负担部分。虽然归参保人员个人支配，但国家限定其使用范围，目的是约束个人有限度使用，结余部分可为个人积累部分医疗资金，以备个人在遭遇疾病时能够减轻个人和家庭的经济负担。
实践证明，统账结合模式适应了当时经济社会发展和改革形势，对新旧制度平稳过渡发挥了重要作用。经过20多年的运行，职工医保“个人账户”较好地发挥了无病积累、小病看门诊、大病减负担的作用。随着经济社会发展、人口老龄化加速等原因，个人账户基金共济不足、资金沉淀较多等问题日趋凸显，削弱了保障功能。截至2020年底，我省职工医保个人账户基金结余量占到整个医疗保险基金总结余的55%，主要是健康人群个人账户资金大量沉淀所致。
二、中央明确提出“改进个人账户、建立门诊共济保障机制”的要求
（一）基本内容
2021年4月13日，国家出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办【2021】14号），指导思想为“通过将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续”；政策上对个人账户计入办法进行了改进：“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算”；并规范和适度放宽了个人账户使用范围：“个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的费用；探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费”；明确规定：“个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出”。
（二）重要意义
1、补齐制度短板
建立职工门诊共济保障机制，是一项重要的制度性改革，一方面补齐了基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。另一方面，通过将普通门诊费用纳入统筹基金支付，增强医保基金的保障功能，提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众门诊医疗费用的负担。
2、应对老龄化社会
我国人口老龄化加快，一是老龄人口基数非常大，二是进程非常快，目前60岁以上已经达到2.5亿，就医疗保障来讲，老年人口的慢性病、特殊疾病的发生率、发病率比较高，这部分人群的疾病风险要比年轻人高。这次改革职工医保个人账户，健全门诊保障机制，也将通过三方面措施提升老年人的门诊保障水平：一是发挥基金统筹共济作用，将个人账户保障不足的常见病、多发病门诊费用纳入统筹支付。二是职工门诊统筹对退休人员支付比例给予倾斜。三是个人账户使用范围拓展，可以家庭共济。
3、提高基金使用效率
建立职工门诊共济保障机制，资金来源主要通过改革个人账户、调整统账结构，不新增缴费，通过制度“腾笼换鸟”，在现有的条件下实施制度转轨，对基金的使用效率是一个极大的激活和提升。将大量的个人账户基金用于加强门诊保障，减少沉淀和浪费，统筹基金共济能力增强，有利于发挥医保基金的抗风险功能，更加符合社会保险互助共济的本源。
4、推进三医联动改革
一是随着医保统筹基金保障扩大到门诊费用，可支持基层医疗机构的建设，优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务。二是可促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理，协同完善家庭医生签约服务，支持实施“健康中国”战略。三是发挥医保支付引领和战略性购买作用，推动三医联动，整体提升保障功能。
三、我局将按照国家要求，积极推进全省门诊共济保障机制改革工作
一是加强测算分析。结合我省职工医保基金筹资水平、医保待遇水平、医疗机构分布和服务能力、参保人员门诊就医习惯、频次和费用门诊保障，充分考虑开展普通门诊统筹后对医疗行为的改变等因素，为科学确定门诊保障政策提供支撑。二是坚持分类保障。通过建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。三是加快推进。按国家要求及时出台我省的实施办法，指导各统筹地区结合当地经济社会发展水平和基金承受能力，抓好落实。在建立完善普通门诊费用统筹保障机制的同时，加强经办服务，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支付外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
四、医疗保障制度发展趋势
国家医保局成立以来医疗保障改革力度不断加大，从改革的发展方向上看，主要有几个方面的趋势。一是基本医疗保障政策框架趋于成熟定型。中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发【2020】5号）明确要求，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。二是基本政策逐步实现全国统一。目前国家已经统一了医保药品目录、医保疾病诊断和手术操作等15项医疗保障信息业务编码标准，统一了“两定”单位管理办法和经办政务服务事项，即将建成全国统一的医保信息系统。三是统筹层次要进一步提高。中央5号文件提出鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。今年全国“两会”政府工作报告中明确提出要推动基本医保省级统筹和门诊费用跨省直接结算，由此可见，医保省级统筹工作也将会“提速”。
李瑞霞委员，非常感谢您对我们工作提出的建议，今后我们将在保证医保基金安全的前提下，适时调整相关政策，在提高参保人员医疗保障水平的同时，最大限度促进医疗资源的合理利用。
2021年6月21日