尊敬的李新中委员：
您好！
首先衷心感谢您对我省医保事业的关心和支持，您的提案中对我省医保基金形势分析客观公正，所提建议科学合理，操作性强，对我们的工作有很大启发和帮助。省医保局高度重视，组织了专题研讨，结合我省实际，现就您所提出的建议答复如下：
一、关于“完善医保支付方式”方面
为促进医保基金合理高效使用，提升医保精细化管理服务水平，省医保局在持续实施医保基金总额预算管理基础上，统筹推进医保支付方式改革。一是积极参与国家支付方式改革试点。按照《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局 关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号）要求，确定安阳市为按疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点城市，依照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，2021年实现实际付费。按照《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）和《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕49号）要求，确定焦作市、商丘市为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点城市，2021年年底前实现实际付费。二是统筹推进我省医保支付方式改革。今年初，在做好医保支付方式改革国家试点的同时，制定我省《统筹推进以大数据病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革专项工作方案》，在总额预算基础上，全面推进区域点数法总额预算和按病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费改革。郑州市、洛阳市等10个省辖市推行DIP付费改革。开封市、漯河市等5个省辖市推行 DRG 付费改革。
为进一步提升县域和基层医疗卫生服务能力，提高医保基金使用效率，增强人民群众就医可及性，省政府办公厅出台了《关于加快推进紧密型县域医疗共同体建设的指导意见》（豫政办〔2020〕9号）文件，医保部门对医共体实行医保基金总额预算管理，建立结余留用、超支不补的激励约束机制,以县域内城乡居民基本医保当年筹资总额为基数,预留一定比例的风险调剂金、质量保证金和大病保险资金后，按医共体覆盖参保居民数量，结合近1─3年医疗服务提供情况和医保基金支付情况确定医共体年预分额度，由医保经办机构按月预付给医共体牵头医疗机构，实行年初预算、按月预付、季度评估、年终清算。医共体牵头医疗机构做好与县域内其他医共体、医药机构之间的医保基金结算和县域外转诊审核工作，县域外就诊发生的医保费用从医共体年预分额度中支出。市级医保部门统一组织对医共体医保基金管理情况进行监督考核，考核结果与质量保证金返还，医保费用年度清算、次年预分额度确定等挂钩，确保医共体医疗服务水平和质量不降低。
二、关于“进一步提高医疗保障统筹层次”方面
自1999年城镇职工医保启动，由于受经济发展不平衡、医疗消费水平存在较大差异、信息化管理程度较低等诸多因素的影响，各地基本上采取了以市、县（区）为单位的分级统筹。2011年，省政府办公厅下发了《关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（豫政〔2011〕50号），各省辖市在坚持医疗保险和生育保险政策的基础上，在全市范围内，建立基金调济、风险共担、分级管理、运行一体的市级统筹模式。这种“调剂金”式的市级统筹，只是一种过渡，不能充分发挥医保“大数法则”效应，市级用于在全市统筹调剂的基金量有限，对平衡各地医保基金收支力度不够，不能算是真正意义上的市级统筹。
为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医保制度改革的决策部署，着力解决我省市级以下基本医疗保险制度发展不平衡，基金共济性不足，抗风险能力差等问题，2020年8月5日，省政府办公厅印发了《关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号），要求各省辖市、济源示范区在2021年6月30日前全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”。标志着我省基本医疗保险制度的市级统筹由调剂金模式过渡到基金统收统支，实现了真正意义上的市级统筹。在做实市级统筹的基础上，在国家和省委省政府统一安排部署下，按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进基本医疗保险省级统筹，促进基本医疗保险公平和可持续运行。
关于职工医保门诊统筹制度。我省一直采取统账结合的模式，参保人员的门诊医疗待遇主要通过个人账户和门诊慢性病（特病）制度来保障。2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确提出“改进个人账户、开展门诊费用统筹”的决策部署。今年4月13日，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）。我省按照党中央、国务院统一部署，结合省情积极采取以下推进措施：一是加强测算分析。结合职工医保基金筹资水平、医保待遇水平、医疗机构分布和服务能力、参保人员门诊就医习惯、频次和费用门诊保障，充分考虑开展普通门诊统筹后对医疗行为的改变等因素，为科学确定门诊保障政策提供支撑。二是坚持分类保障。通过建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。三是出台具体实施办法。按照国家要求及时出台我省实施办法，指导各统筹地区结合当地经济社会发展水平和基金承受能力抓好落实。
三、关于“完善居民医保筹资机制”方面
城乡居民医保实行个人缴费与财政补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费部分给予扶持或资助。各统筹地区可结合当地实际，确定个人缴费和财政补贴标准。城乡居民医保制度实施以来，财政补助和个人缴费标准不断提高，从2007年的个人缴费标准10元、财政补助标准20元，到2020年的个人缴费标准280元、财政补助标准550元。今年，中共中央国务院要求要健全稳健可持续的筹资运行机制，刚刚下发的《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2021〕32号）明确，2021年继续提高居民医保筹资标准。居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元。同步提高居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年320元。随着筹资标准的提高，参保居民的待遇水平也将不断得到提高。下一步，我省将按照国家要求，进一步健全完善我省筹资分担和调整机制，合理调整财政补助和个人缴费标准，探索建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。继续加大宣传动员力度，引导城乡居民树立互助共济意识，依法自觉自愿参保缴费，使城乡居民医保制度惠及更多城乡参保居民。
四、关于“推动建立联合监管机制”方面
已于5月1日正式实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确要求，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，共同作好医疗保障基金使用监督管理工作。我们主要从三个方面着手：一是坚持政府主导。为适应基金监管工作的新形势新要求，发挥综合监管效能，成立由省政府副省长戴柏华同志任组长，省医保、公安、卫健等15个部门为成员的省医保基金监管工作领导小组，统筹协调全省医保基金工作，研究解决医保基金监管工作中的矛盾问题。部分地市也参照省级层面成立相应领导小组，全面加强医保基金监管工作。二是坚持社会共治。为有效打击欺诈骗保行为，多数地市建立多部门参加的医保基金监管联席会议制度，加大信息互联互通，提升了监管效率。为充分发挥社会监督作用，从人大代表、政协委员、定点医药机构、参保群众、新闻媒体中聘请500名知名人士担任社会监督员。部分地市相继引入第三方力量参与监管，壮大监管力量，协同提升监管效能。建立举报奖励制度，有效激发了广大人民群众维护基金安全的积极性和主动性。三是坚持制度保障。先后印发《河南省医疗保障行政处罚程序暂行规定》《河南省医疗保障飞行检查工作规范》《河南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报线索案件办理工作规范》以及《医保基金“双随机、一公开”监管抽查实施细则》等十余项制度，为基金监管工作依法开展提供了制度支撑。
五、关于“积极构建保障医保基金安全的社会氛围”方面
医保局自成立以来，连续三年联合公安、卫健等相关部门在全省范围内开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，坚持线上与线下结合，传统媒介与新兴媒体相结合，通过新闻发布会、媒体通气会、门户网站、微信公众号等形式，不断扩大宣传覆盖面，积极构建人人知法、人人守法、主动维护医保基金安全的良好社会氛围。全省医保定点医药机构宣传宣讲率达到100%，促进和引导医务工作者和从业人员依法规范服务行为。曝光欺诈骗保案件、播发新闻和相关信息近万条，切实提升公众知晓率，在发挥社会监督、舆论监督，共同维护基金安全方面取得积极成效。组织医保基金政策业务培训班，对《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关医保政策进行宣讲，提高群众和医务人员自觉维护基金基金的安全意识。主动公开举报电话，及时兑现奖励资金，鼓励广大百姓对医保基金违规操作行为进行监督举报。截至目前，全省共展出展板2.1万余块，发放宣传彩页、张贴海报近300万份，悬挂条幅1.3万余条，以及各类媒体宣传专题稿件和云视听新媒体百余期。下一步，省医保局结合省情，将以宣传月活动为契机，持续广泛深入开展维护医保基金宣传活动，积极营造良好的医保舆论氛围。
感谢您对医疗保障事业的关心与支持，希望您一如既往地关心与支持医疗保障事业，欢迎多提宝贵意见，让我们携起手来，为医疗保障事业的健康发展而努力奋斗！
2021年6月28日