牛峰委员：
您提出的《关于加强全省医保资金统筹管理科学合理推进医保付费制度改革的提案》收悉，经认真研究，现答复如下：
医疗保险基金是群众密切关注的救命钱，直接关系参保人的切身利益。医保局自成立以来，始终将医保基金监管工作作为政治任务，综合施策，强力推进医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，切实维护公民医疗保障合法权益。
一、积极推进医保基金市级统筹
自1999年城镇职工医保启动时，原则上要求实行市级统筹，但也明确起步阶段可实行县级统筹。由于受经济发展不平衡、医疗消费水平存在较大差异、信息化管理程度较低等诸多因素的影响，各地基本上采取了以市、县（区）为单位的分级统筹。随着社会经济的快速发展，医疗保险覆盖范围的扩大，流动就业人员的频繁转移，人民群众对医疗保障认识水平和要求越来越高，提高医保统筹层次受到社会各界广泛关注。
2011年，省政府办公厅下发了《关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（豫政〔2011〕50号），各省辖市在坚持医疗保险和生育保险政策的基础上，在全市范围内，建立基金调济、风险共担、分级管理、运行一体的市级统筹模式。这种“调剂金”式的市级统筹，只是一种过渡，不能充分发挥医保“大数法则”效应，市级用于在全市统筹调剂的基金量有限，对平衡各地医保基金收支力度不够，容易出现“上解下拨走过场”的现象，不能算是真正意义上的市级统筹。
为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医保制度改革的决策部署，着力解决我省市级以下基本医疗保险制度发展不平衡，基金共济性不足，抗风险能力差等问题，2020年8月5日，省政府办公厅印发了《关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号），要求各省辖市、济源示范区在2021年6月30日前全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”。标志着我省基本医疗保险制度的市级统筹由调剂金模式过渡到基金统收统支，实现了真正意义上的市级统筹。
为加快推进全省基本医疗保险市级统筹工作，我们采取了以下措施：一是及时掌握各地基本医疗保险市级统筹推进情况。通过建立医疗保险市级统筹工作月调度制度，着重督促进展缓慢的省辖市加快工作进度，帮助解决各地在推进市级统筹工作中的难点问题，印发了多期市级统筹工作进展情况通报。二是开展对各省辖市的调研指导，督促各地出台基金管理、绩效考核等相关配套措施，推进基金审计、归集等各项工作。选择进展缓慢的省辖市进行实地督导；三是积极争取将市级统筹工作纳入省委省政府重点工作督导内容，并列入对省辖市党委政府的考核内容，确保在2021年6月30日前全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹。
医保省级统筹，是未来医保的发展方向，其核心是实现基金在更大范围内统筹调剂使用，目的是打破原有低层次统筹范围内基金封闭运行、自求平衡的状况，通过扩大基金互助共济和风险分担的范围，增强基金抗风险能力，力求实现基金使用公平性及效率最优的目标。理想模式应是实现医保基金在全省范围内统收、统支和统管。中央5号文件提出鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。今年全国“两会”政府工作报告中明确提出要推动基本医保省级统筹和门诊费用跨省直接结算，由此可见，医保省级统筹工作也将会“提速”。
从全国情况看，除了北京等直辖市和福建、宁夏、西藏个别省（自治区）医保实行省级统筹外，全国其他省份均未实行省级统筹。关于我省医保统筹层次问题，我们当前工作思路是：在做实市级统筹的基础上，认真研究实行省级统筹的相关问题，将根据我省实际，在确保基金平稳运行的基础上，积极探索推进医疗保险省级统筹，进一步增强医保基金共济和抗风险能力。
二、强化医保基金监督管理
医保基金监管涉及面广、利益链条长，我局持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，巩固打击欺诈骗保的高压态势。
（一）创新制度机制，健全完善基金监管制度体系
制定基金监管工作制度规范。先后印发《河南省医疗保障行政处罚程序暂行规定》《河南省医疗保障飞行检查工作规范》《河南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报线索案件办理工作规范》以及《医保基金“双随机、一公开”监管抽查实施细则》等10大类制度，58个配套文书规范，为基金监管工作依法开展提供了制度支撑。推行“双随机、一公开”，落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，确保基金监管执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。
成立省本级基金监管稽核队伍，2020年5月，成立了河南省医疗保障稽核中心。
建立协同监管机制。2019年成立由省政府副省长戴柏华同志任组长，省医保、公安、卫健等13个部门为成员的省医保基金监管工作领导小组，统筹协调全省医保基金工作，研究解决医保基金监管工作中的矛盾问题。2020年8月，联合省纪委监委驻省卫健委纪检监察组、省卫健委，对省辖市的市级经办机构和大型定点医疗机构进行全面穿透式检查，起到了很强的震慑作用。2020年年底，联合省卫健委在全省范围内开展专项治理“回头看”，对全省所有医保定点医疗机构存在的“诱导住院”和“虚假住院”问题进行专项检查，巩固了年度专项整治效果。
建立社会监督机制。聘请人大、政协委员、新闻媒体、医疗机构知名专家、热心群众等担任医保基金社会监督员，支持和鼓励社会各界参与基金监管，发挥社会监督作用。建立举报奖励制度，激发广大人民群众维护基金安全的积极性和主动性。
（二）创新监管方式，推进基金监管长效机制建设
出台我省《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，宣传贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，开展智能监控示范点建设，建立监控系统的事前提醒、事中预警和事后审核的全过程监管机制；创新监管方式，积极引入会计事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管工作；开展基金监管诚信体系建设，对存在违规行为的医药机构和医师及参保个人，建立“黑名单”制度，纳入社会诚信体系。
三、全面开展医保支付方式改革
为加快实施基本医疗保险支付方式改革，提升医保精细化管理服务水平，我省结合实际，在医保基金总额预算管理基础上，统筹推进医保支付方式改革。
一是积极参与国家支付方式改革试点。按照《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局 关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号）要求，确定安阳市为按疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点城市，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，2021年实现实际付费。按照国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）和《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕49号）要求，确定焦作市、商丘市为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点城市，2021年年底前实现实际付费。
二是统筹推进我省医保支付方式改革。今年年初，在做好医保支付方式改革国家试点的同时，结合我省实际，制定《统筹推进以大数据病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革专项工作方案》，在总额预算基础上，全省全面推进区域点数法总额预算和按病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费改革。郑州市、洛阳市等10个省辖市推行DIP付费改革，2021年底全部实现实际付费。开封市、漯河市、周口市、驻马店市、济源示范区等5个省辖市推行 DRG 付费改革，其中开封市已进入实际付费，其他DRG付费城市正在稳步推进。
2021年6月16日