河南省医疗保障局
关于2020年度依法行政工作的报告
2020年是《法治政府建设实施纲要(2015—2020年)》的收官之年，河南省医疗保障局在省委、省政府和国家医疗保障局的领导下，坚持以人民为中心的发展思想，牢固树立法治理念，强化责任担当，着力夯实基础、完善制度、依法决策、严格执法，全省医疗保障系统依法行政工作稳步推进。现将2020年度依法行政工作报告如下:
一、主要工作
（一）加强组织领导，健全依法行政工作落实机制
我局组建以来，着眼固根基、重约束、利长远，重视制度体系和落实机制建设，依法行政工作步入制度化、规范化轨道。一是提高政治站位，强化依法行政组织保障。发挥局依法行政工作领导小组统领作用，明确法治建设目标任务，细化工作责任措施，坚持法治建设与医保业务同部署、同推进、同督促。局主要负责人切实履行法治政府建设第一责任人职责,局领导班子定期听取依法行政工作汇报,及时研究解决依法行政工作中的重大事项和重大问题。2020年我局在代拟《中共河南省委 河南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》时，将法治建设作为全面提升医疗保障治理能力的重要举措，特别把“加强医疗保障领域法治建设，推行服务型行政执法，强化行政执法监督”等内容写入省委文件。二是落实学习培训制度，提高依法行政能力。坚持理论联系实际、学用结合的原则，采取多种方式，实现领导干部和全体人员学法用法制度化、经常化。专题传达学习习近平总书记在中央全面依法治国工作会议上的重要讲话精神，研究贯彻落实具体措施；围绕医疗保障中心工作，编印《学法资料》10期，摘编相关法律法规规章、权威解读等供学习研究；举办《民法典》和法治政府建设等专题讲座4次；组织职工参加法律知识网络培训；以行政执法证申办和换发为契机，组织全体人员参加法律知识培训考试。目前局机关和局属各单位从事执法工作的129名在编人员，已经全部取得行政执法证。在各项活动中，局领导班子成员以身作则，全程参与，发挥了学法用法的示范作用。三是健全制度体系，夯实依法行政工作基础。结合新时期医保制度改革的新特点、新任务，印发了《河南省医疗保障系统2020年度依法行政工作安排》《依法行政考核任务分工》，明确工作目标，压实责任分工，实现依法行政工作制度化、常态化推进。结合基金监管和医保协议管理实践，制定了《河南省医疗保障行政处罚程序暂行规定》《河南省医疗保障局飞行检查工作规范》《河南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报线索案件办理工作规范》等11份制度性文件。在文件中，坚持问题导向和目标导向，着力解决工作中遇到的法律难题，力求执法程序严格规范，执行结果公平公正。
（二）规范行政执法行为，推进服务型行政执法和落实行政执法责任制
2020年我局把推进服务型行政执法和落实行政执法责任制作为依法行政工作重点，推动行政执法规范化建设，提升依法行政能力水平。一是健全行政执法工作制度。印发了河南省医疗保障系统落实行政执法“三项制度”办法，制定了《音像记录事项清单》《重大执法决定法制审核目录清单》，配备执法记录仪等摄录装备，健全行政执法权责清单、岗责体系及行政执法流程图，建立健全内外监督机制，构建立体监督制约体系，确保行政执法行为严格规范公正文明。二是严格执法维护医保基金安全。认真贯彻习近平总书记关于加强基金监管的指示批示精神，组织开展了定点医药机构专项治理、扶贫领域医疗费用核查和打击欺诈骗保专项行动。强化部门联动，综合运用协议、行政、司法等手段，通过组织自查、现场检查、交叉检查、飞行检查、集中宣传、警示教育等形式，严厉打击欺诈骗保行为。2020年全省检查定点医药机构25067家，处理24817家，解除服务协议223家，移交司法机关18家，拒付追缴违规医保基金11.96亿元。三是推行行政相对人法律风险防控。针对定点医药机构因管理不规范、参保人员不熟悉政策容易引发的违法风险，改进执法理念和执法手段，推行法律风险防控机制。根据违法行为表现形式、危害后果、发生概率等确定违法风险点，划分风险等级，以征求意见、网站公示、广泛宣传等方式，让行政相对人了解违法风险点、处罚依据和防控措施，从而有效规避风险。确定新乡市医保局为试点单位，已在电视和网站公示了“新乡市医保系统行政相对人违法风险点梳理清单”。四是开展案卷评查活动促进执法规范化。组织开展全省医保系统基金监管行政执法案卷评查活动，抽查62份行政执法案卷，对照《评查标准》评选出了7份优秀案卷，并给予通报表彰。通过案卷评查，发现了基层单位在行政执法和法制监督方面值得借鉴推广的经验、做法，同时也对存在的执法程序不够严谨、执法文书不够规范、证据固定不够全面等问题，研究制定了针对性解决措施。五是培育示范点激发规范执法的积极性。我局启动了行政执法责任制示范点和服务型行政执法示范点培育工作，并同步开展行政执法典型案例征集观摩活动。各地积极组织研讨会、执法培训、标兵结对帮扶等多种形式的素质提升活动。目前已确定原阳县、尉氏县、汤阴县医保局为行政执法责任制示范点，信阳市平桥区、沁阳市医保局为服务型执法示范点。
（三）严格依法决策，加强行政规范性文件合法性审核和政策措施公平竞争审查
医疗保障政策措施涉及市场主体和参保群众切身利益，我局高度重视依法决策，确保政策决策科学严谨、富有实效。一是严格按照法定程序出台政策。坚持科学决策、民主决策、依法决策三项原则，出台政策遵循公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体研究决定程序，确保程序正当、过程公开、责任明确。例如，在制定出台医疗服务价格政策前，要求每一项价格的形成要有充分依据，邀请专业人员开展成本核算和经济性评价，坚持在门户网站征求意见，对比兄弟省份同类价格，维护价格的合法、合理、公平、公正。同时，积极做好政策制订、执行过程中法律风险的防范及法律问题的处理，先后组织了“全面做实市级统筹”“医保基金总额预算管理”“落实国家组织药品集中采购”等多次重大政策会商讨论，切实做到依法决策。二是严格执行合法性审核和开展公平竞争审查。我局重视对规范性文件的监督管理，不断完善合法性审核流程，实现法核备案全覆盖，严禁越权发文，严审发文内容，严控发文数量。同时对出台的政策措施，严格按照规定的程序实施公平竞争审查，注重维护参保群众、用人单位、两定机构和医药企业合法权益，切实维护市场主体公平竞争。三是积极推进医疗保障立法和解释法律活动。提请省政府将《河南省职工生育保险办法》的修订列入立法调研计划，征求意见工作正稳步推进。积极参加国家层面有关法制活动，选派人员参与《医疗保障基金使用监督管理条例》起草和医保服务协议法律属性沟通协调工作。四是充分发挥政府法律顾问作用。制定《河南省医疗保障局法律顾问工作制度（试行）》，选聘了专业律师为常年法律顾问，全年提出法律审核意见32件，发挥了法律顾问在重大行政决策事前审查、代理行政诉讼、合同审查等方面的积极作用。
（四）依法履行职责,运用法治思维和法治方式开展疫情防控工作
新冠肺炎疫情暴发以来，省医疗保障局坚决贯彻落实党中央、国务院、国家医保局和省委、省政府决策部署，依法做好疫情期间医疗保障工作，较好地发挥了医疗保障职能作用。一是健全救治机制，解除群众医疗后顾之忧。坚持依法科学有序防控，出台多份政策文件，健全疫情防控医疗保障制度，对确诊和疑似患者实行先救治后结算，确保患者个人“零负担”，向医疗机构预拨专项资金12.1亿元，减轻垫付压力，实现了疫情期间“两个确保”（确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治）。二是减征医保缴费，助力企业复工复产。指导全省医保系统根据医保基金运行情况，自2020年2月起对企业职工基本医疗保险单位缴费实行减半征收，减征期间，参保群众个人医疗保险权益不受影响。全省减征医保费共计30.63亿元，全力帮助企业渡过难关。三是推进“互联网+”医保，支持医疗服务新业态发展。大力支持“互联网+”在减少人群聚集和交叉感染风险、促进医疗服务降本增效等方面发挥积极作用，联合省卫生健康委出台政策，新增疫情防控急需的“远程会诊（副主任医师/主任医师）”“互联网复诊”三个医疗服务价格项目，并将三个项目费用纳入医保支付。四是发挥医保团购优势，有效降低核酸检测费用。落实省委、省政府关于新冠病毒核酸和抗体检测“应检尽检”“愿检尽检”的安排部署，启动新冠病毒检测试剂集中采购工作，将22家检测试剂企业的25个中选产品价格降低至全国最低水平。核酸检测试剂价格平均降幅90.3%，抗体检测试剂价格平均降幅70.9%，大幅降低了新冠肺炎检测费用，助力了我省常态化疫情防控工作。
（五）深化“放管服”改革，持续优化医保营商环境
我局深入推进医保领域“放管服”改革，落实优化营商环境各项要求，更好服务市场主体和参保群众。一是规范和统一经办政务服务事项。组织全省业务骨干，对医保政务服务事项名称、数量、办事材料、办理流程进行全面梳理，确定了医保经办服务事项10个主项、29个子项，坚决取消不必要环节和手续，编制了《河南省医疗保障经办政务服务事项清单》和《办事指南》，并将政务服务事项清单、流程、所需材料等内容录入河南省政务服务系统，方便群众办理业务。二是为新开办企业参保登记提供便利。运用数据共享，实现企业营业执照与参保登记同步，实现参保单位参保信息查询、职工参保信息变更登记“掌上办”。进一步压缩办事时限和减少办事材料，将国家局“单位参保登记”事项的办理时限由不超过5个工作日压缩为即时办结，将“医药机构申请定点协议管理”事项提供证照原件办理简化为提供复印件办理。三是继续扩大异地就医结算范围。方便群众异地就医结算，持续扩大异地就医直接结算定点医疗机构范围，完善异地就医备案及结算流程,推进市域内医疗保障与医疗救助的“一站式”结算和异地就医即时结算。省内直接结算医疗机构达到1695家，跨省异地就医直接结算医疗机构达到1626家，实现了县级以上全覆盖。四是推进医保信用体系建设。及时跟进国家医保基金监管信用体系建设试点部署，指导开封市开展试点工作。目前已建成包含制度与标准规范、数据采集、医保智能监控、医保信用管理支撑、生物识别及场景监控等多功能的医保信用评价系统。
（六）加强行政权力制约监督，依法有效化解社会矛盾
一是加大普法宣传力度。持续推进医疗保障普法工作，以《民法典》颁布、“宪法宣传周”、召开定点医药机构集体约谈、专题培训会等时间节点和活动为契机，开展形式多样的普法宣传。把每年4月份定为打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月，集中向人民群众宣传医保政策法规。运用网站政策法规解读专栏、组织媒体采访、接受在线访谈、参加新闻通气会等形式，对医保政策法规进行解读，形成关心支持医保工作和更好地维护自身医保权益的良好氛围。二是全面推进政务公开。利用门户网站、微信公众号、新闻媒体等途径，及时准确向社会公开医保政务信息，及时向社会公开发布《医保药品目录》调整、药品集中带量采购、异地就医直接结算等工作的实施推进情况。2020年通过局门户网站公开发布信息374条，在省人民政府网站发布部门信息41条，做到了应公开尽公开。依法受理政府信息公开申请25件，2020年我局没有出现因政府信息公开工作被申请行政复议、提起行政诉讼的情况。三是加强内部权力控制。我局持续加强权力的规范使用、阳光运行。认真执行会计法律制度，实行预决算公开，按时报送部门内部控制报告；落实审计监督制度，积极配合审计部门开展了医保基金使用管理、预算执行、落实重大民生政策执行效果等事项审计；三是落实数据信息统计制度，真实、准确、完整、及时报送统计数据，按照规定开展统计数据质量检查，如实报告月度、季度、年度统计报告。四是自觉接受各方监督。认真执行向人大及其常委会报告工作、法律监督检查、接受询问和质询等制度。2020年，参与了省人大相关法律执行情况检查活动，配合省政协开展了医疗保障制度改革调研，承办省人大代表建议40件、省政协委员提案37件，限时办结率、满意率均为100%。注重发挥社会各界对医疗保障工作的监督作用，在省直机关、定点医药机构、人大代表和政协委员等社会群体中聘请61人作为省直医疗保障社会义务监督员，对医保工作给与指导和监督。五是有效化解社会矛盾。畅通各类咨询投诉渠道，积极回应群众诉求。按照要求及时答复各种渠道咨询投诉。严格按照《信访条例》《河南省信访工作责任制实施细则》要求，健全工作体系，强化制度保障，及时化解矛盾，本年度接待来访32批次、80余人次，处理群众来信34件。本年度我局无行政复议、行政诉讼案件，全省医保系统没有发生重大影响的进京上访事件、群体性事件、集体上访事件，各级转交办的信访事项均能及时受理和按期办结，无信访积案。
二、存在问题
2020年我局法治政府建设取得了一定进展，但工作中还存在一些不足和薄弱环节。一是医保领域法律法规不够健全。目前医保领域依据的法律主要是《社会保险法》，但法律条款规定比较原则，大量的医保政策主要以文件的形式存在，效力不高，在实际行政执法工作中面临无法可依的难题。二是行政执法力量亟待加强。2020年全省享受医保报销待遇2亿多人次，其中城乡居民医保报销主要集中在县级以下基层医疗机构，基金监管工作任务异常繁重，而我省目前医保管理和经办机构仅设置到县级，基层法制机构和行政执法力量薄弱，与承担的工作任务不相适应。三是“放管服”改革工作还不够深入。目前我省处于医保信息化建设的过渡期，医保信息系统不统一，影响医保“放管服”改革工作的深入推进。
三、2021年工作计划
2021年我省医疗保障依法行政工作总体要求是：以习近平法治思想为指引，深入贯彻落实中共中央《法治社会建设实施纲要（2020－2025年）》和《法治中国建设规划(2020－2025年)》，坚持运用法治思维和方式，围绕全省医疗保障中心工作，以制度建设为主线，以创建服务型行政执法和行政执法责任制示范点为抓手，统筹规划“十四五”医保事业发展，加强规范化法治化建设，深化医保领域“放管服”改革，为扎实推进全省医疗保障事业高质量发展目标营造良好法治环境。重点做好以下几方面工作：一是进一步完善依法行政制度体系。进一步健全规范性文件制定、发布、管理、备案等工作程序。推进行政执法三项制度落实，保障全省医保系统严格规范公正文明执法。加快推进《河南省职工生育保险办法》修订工作，尽快出台一批医疗保障管理急需的配套规章制度。二是进一步深化“放管服”改革。深入推进服务型行政执法建设，进一步优化政务事项办理程序，精简申报材料，压缩办理时限。加快信息化建设，推进网上办理。创新监管方式，全面推行“双随机、一公开”制度。三是进一步加强信用体系建设。在开封医保基金监管信用体系建设试点的基础上，全面铺开医保基金监管信用体系建设，与省信用体系平台互联互通，营造全民守信良好氛围。 四是进一步提升医保队伍法律素质。加强学习实践，加大法律知识培训力度，切实提高医保干部法律素质和依法行政能力，持续推进我局依法行政工作迈上新台阶。
2021年1月25日