医保与我们生活息息相关，保障群众健康，医保起着不可或缺的作用，就是这样一个对于生病群众来说，保命的钱，竟有人打起了歪主意。
在新乡市医疗保障局法规和基金监管科，正在翻看卷宗的工作人员说起2019年底发生的一起涉及医保报销的案子，仍然记忆犹新。 新乡市医保局法规和基金监管科工作人员 李彦：当事人是我们红旗区关堤乡的许某，2018年他因为手臂受伤，前往咱市的一家三甲医院进行住院治疗。 住院医生：这个病人当时来的时候，大概是晚上。当时他的手看片子，是一个尺桡骨远端的骨折，来了之后问他咋受的伤，他说摔伤，但是具体怎么摔的，后来他写了一份材料。 许某参加有城乡居民基本医疗保险，按照政策要求，医生让他写了一份关于自己摔伤的材料，许某自称自己是忘记拿钥匙翻墙回家摔伤的。如果是意外摔伤，那么许某就符合城乡居民医疗保险意外伤害保险的理赔要求。 新乡市医保局法规和基金监管科工作人员 李彦：城乡居民医疗保险意外伤害险属于基本医疗保险。所有在我市参加城乡居民医疗保险的群众，在没有第三方，因为意外身体受到伤害的情况下，产生的医疗费用，只要是符合基本医疗保险支付政策范围内的部分，都由基本医疗保险基金统筹支付。 许某前后住院治疗一共17天，产生医疗费用15000多元。经中国人寿新乡分公司核查，城乡居民基本医保统筹共向许某支付7684元。也就是许某住院费用的将近一半，由医保资金进行了报销。病人住院治疗，医保进行报销，这也很正常啊，医保局的工作人员怎么会对他记忆深刻呢？这转折点就在接下来的一个群众举报。 新乡市医保局法规和基金监管科工作人员 李彦：我局接到12345公共服务热线平台转交的群众举报，说许某涉嫌骗取医保基金。根据群众反映，许某受伤的原因，不是从墙头不慎摔落，而是在某个工程施工的过程中，因为自己操作不当，从高处落下。在当地的卫生院接受了初步的治疗之后，才返回我市继续治疗的。 新乡市医保局法规和基金监管科的工作人员接到举报后不敢懈怠，按程序立即进行核查。他们先后调取了许某的住院病历、费用清单和医保费用结算单，以及城乡居民医疗保险意外伤害承诺书、报备通知单等材料。由于许某和工地老板有民事纠纷，法规和基金监管科的工作人员还调取了新乡市红旗区人民法院民事判决书等相关证据。经过和许某住院期间的主治医师进一步了解，终于核实了许某受伤的真实经过，他还真就是外出打工意外摔伤的，而这也成为许某能不能进行城乡居民医疗保险报销的关键。 新乡市医保局法规和基金监管科工作人员 李彦：当事人许某作为工程施工人员，在没有保证安全的情况下进行施工发生了意外。法院将其认定为工伤，由工程的承包人员负主要责任。根据社会保险法的第三十条规定，应当从工伤保险基金中支付，或者由第三方负担医疗费用，医保基金不予支付。依法应该由第三方负担的医疗费用，找不到第三方或者第三方无法支付的情况下，医保基金可以先行支付，医保基金先行支付后，可以向第三方追偿。因此当事人许某此次意外受伤所产生的医疗费用，不符合基本医疗保险支付范围。许某通过虚构受伤经过，获取到医保基金支付的七千多元，涉嫌欺诈骗保。 政策是好政策，但是许某却是用欺骗的手段获得的，这就触及犯罪了。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；《中华人民共和国刑法》第266条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金，数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金，数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产；许某虚构受伤经历，骗取医疗保险资金7684元，已经涉嫌构成诈骗罪。 新乡市医保局法规和基金监管科工作人员 李彦：经过我们对他进行政策宣传和教育，许某已经认识到了自己的错误。在2020年的3月16日，他已经主动将违规获取的七千多元的基金，返还到了新乡市医保基金专户。因为他涉嫌骗取医疗保险，涉嫌构成诈骗犯罪，我们根据相关的规定，对他做出了移交司法机关的处理，目前司法机关正在调查处理中。 欺诈骗保，属于犯罪，大家千万不能学这个许某，医保基金那都是老百姓的救命钱，我们每个人都有责任来维护好医保基金的安全，同时规范合理地使用它。
