关于《河南省定点医药机构相关人员
医保支付资格管理实施细则（试行）》
政策解读
一、出台背景
党的十八大以来，党中央持续深化医疗保障制度改革，在健全基金监管体系、维护医保基金安全等方面作出一系列重大决策部署，多次强调要创新基金监管方式方法。2020年4月，中央深改委召开会议，审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，强化了医保基金监管的顶层设计，提出：“完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制”，将建立医保支付资格管理制度明确为一项深化医疗保障制度改革任务。2023年5月，国务院常务会议审议通过的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》明确提出，“强化定点医药机构自我管理主体责任”“对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格”，明确对相关责任人员暂停医保支付资格的要求。2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条也明确赋予医保部门“中止相关责任人员涉及医疗保障基金使用的医药服务”的职权。按照党中央、国务院的决策部署，医疗保障部门把建立医保支付资格管理制度作为完善医保基金监管制度体系的重要一环，不断推进。2024年8月23日，为进一步调动定点医药机构相关人员规范使用医保基金的主观能动性，促进医疗保障基金依法依规使用，保障基金安全，维护参保人员的合法权益，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号），就定点医药机构相关人员医保支付资格管理对象、管理责任、管理流程、申诉渠道、管理措施等五个方面提出指导性意见。
二、政策依据
依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）等法律法规的相关条款，结合我省实际，进一步细化记分依据、记分细则、暂停期限、修复机制等内容。在充分征求意见的基础上，省医保局、省卫生健康委、省药品监管局联合制定了《河南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）。
三、主要内容
《实施细则》共八章五十四条。
（一）第一章为总则（1-3条），主要为制定本细则的目的依据、适用范围和基本原则。
（二）第二章为部门职责（4-8条），明确了医疗保障、卫生健康、药品监管行政部门、医保经办机构、定点医药机构各方责任和在平台建设、协议管理等方面的工作职责。
（三）第三章为登记备案（9-19条），明确了登记备案内容，登记备案状态（正常、暂停、终止），正常的医保基金予以结算，暂停或终止的医保基金不予结算（急诊、抢救等特殊情形除外）。同时，明确登记备案状态暂停或终止的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关法律规定开展执业活动。不具备相关执业资质即不具备医保支付资格。要求各级医保部门不得设置行政许可等规定，提高医保支付资格登记备案条件。
（四）第四章为记分规则（20-27条），明确对记分载入相关人员实施“一医一档”记分管理，相关人员记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。相关人员记分建立在医保部门作出行政处罚或协议处理的基础上，分1-3分、4-6分、7-9分、10-12四个档次，结合轻重层次及涉及的责任金额分别对一般责任者、重要责任者、主要责任者进行记分。欺诈骗取医保基金的，对一般责任者、重要责任者、主要责任者，一次记12分。相关责任人员责任确定应充分听取定点医药机构合理意见。
（五）第五章为异议申请（28-30条)，明确了相关人员对记分或资格状态存在异议时的救济渠道。
（六）第六章为资格恢复（31-38条），明确了记分修复途径，包括线上线下学习培训修复和现场参与医保政策宣传活动、飞行检查、专项检查等修复。修复记分后，涉及登记备案状态调整的，可缩短暂停或终止时限1个月。一次记满12分的，不予修复。同时明确了修复提出时间及医保经办办理时限。
（七）第七章为结果应用（39-52条），明确了医保经办机构出具、送达处理通知书的时限。医保经办机构依据记分情况对相关人员采取相应措施，其中1-8分期间的不予暂停资格，给予相应整改学习、约谈、通报、公开分数处理；累计达到9-12分的，分别给予暂停1、2、4个月支付资格，终止1年支付资格处理；单次记分达到9-12分的，分别给予暂停2、4、6个月支付资格，终止3年支付资格处理。
多点执业（就业）相关人员，在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的，在其他执业（就业）的定点医药机构登记备案状态自动调整为暂停或终止。更换新的执业（就业）地的，暂停或终止期限内不予登记备案。
定点零售药店主要负责人登记备案状态为暂停或终止的，在其名下其他定点零售药店登记备案状态自动调整为暂停或终止。
医保经办机构通过智能审核、人工审核等方式核查定点医药机构医保费用，急诊、抢救等特殊情形除外。
（八）第八章为附则（53-54条），明确了实施时间。
四、目的意义
《实施细则》出台后，创新了监管方式，将监管延伸到人，坚持激励与约束并重，激发医务人员规范使用医保基金的内生动力，解决了传统监管模式下只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”的被动局面，是应对严峻复杂基金监管形势的有效途径。一方面，建立医保支付资格管理制度，引导医务人员加强自律管理，从源头上防范违法违规使用医保基金行为，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策。另一方面，为医疗机构加强医务人员内部管理提供了有效手段，定点医疗机构将医务人员记分管理与绩效考核、职称晋升、评先评优挂钩，将促进内部规范管理和行业自律，有效减少违法违规行为发生。