尊敬的刘万洪委员：
您牵头提出的“关于优化新农合医疗保障机制的提案”收悉，经我局认真研究，并根据省卫健委提供的相关材料，现答复如下：
一、关于优化筹资与资金管理的建议
（一）关于“建立分档缴费制度”的建议。按照国家要求，我省居民医保从制度实施起，就实行财政补助和个人缴费相结合的筹资模式，并实行定额筹资、按年动态调整的筹资机制。《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号）明确，居民医保筹资标准由国家制定最低标准，各省按照不低于国家标准的要求确定本省标准。同时强调，国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策，地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。我省居民医保多年来均执行国家规定的最低筹资标准。如果分档，最低档则为现行的缴费标准，其他档将高于最低档进行设定。
我省当前的居民医保筹资机制和标准，是随医保制度稳步改革发展的结果，也是由我省经济社会发展、居民可支配收入增长、医保基金平稳运行等综合因素决定的。现行的居民医保筹资机制，有效支撑了参保人医保待遇给付和制度功能的长期稳定发挥。居民医保主要是通过大数法则分散疾病带来的风险，筹资不受参保人是否患病的影响，体现了风险共担、共建共享的原则。关于您提出的建立分档缴费与年限累积制度的建议，从积极方面来看，允许参保人根据自身情况选择缴费档次，能够有效提升医保制度的灵活性与适应性，满足不同人群多样化的医疗保障需求。对于健康状况较差、医疗需求较高的人群，可以选择较高缴费档次，享受更高的报销比例和更全面的保障；而健康状况良好、医疗需求相对较低的人群，则可选择较低缴费档次，减轻经济负担。这样的差异化缴费模式，有助于提高参保人的获得感和满意度，增强医保制度的吸引力。但同样存在很多潜在问题，例如：可能出现逆向选择问题，即年老多病的人倾向于选择高档缴费，以获取更高待遇；年轻健康的人则更多选择低档缴费。这种逆向选择可能会导致医保基金收支失衡，削弱基金的共济能力，影响医保制度的可持续性。
如何更加科学合理的设置个人缴费标准是城乡居民医保筹资机制改革的重点工作，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》中均提出要健全稳健可持续的筹资运行机制，缴费要与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。目前国家有关部门正在研究规范完善居民医保筹资的调整机制，届时，我们将按照国家有关部门要求，合理确定全省居民医保个人缴费标准，并落实好对居民医保连续缴费的激励机制，推动实现应保尽保、连续参保，促进医保这项惠民政策落实落细。
（二）关于“实行缴费年限累计制”的建议。您提出的“缴费年限累计制”的建议和省政府办公厅印发的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（豫政办〔2025〕10号）文件精神一致。从2025年起，我省建立居民医保的参保激励政策，实施分类施策，鼓励连续参保，引导公民增强自身健康第一责任人意识和主动参保意识。激励政策具体体现在两个方面：一是针对连续参保的激励。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险最高支付限额3000元。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算，前期积累的连续参保奖励大病保险额度继续保留。二是针对基金零报销的激励。自2025年起，参加城乡居民基本医保的群众，如果当年没有使用过门诊、门慢特、住院在内的医疗费用的医保基金报销，提高其次年的大病保险年度支付额度3000元。
（三）关于“取消‘年底清零’以及探索建立‘家庭共济账户’”的建议。新农合制度在2003年建立时，通过建立个人（家庭）账户，解决参保人在村卫生室发生的门诊医药费用。在制度实施初期对培育个人参保意识、促进个人参保缴费、迅速扩大参保覆盖面等发挥了积极作用。但随着居民医保筹资标准提高和保障能力增强，设置个人（家庭）账户弊端逐步显现，一方面个人（家庭）账户额度保障功能不强。个人（家庭）账户往往只有几十元，保障能力极其有限。另一方面是共济能力差。出现“老年人、慢性病人等需要的不够用，年轻人等不需要的用不完”，影响医保互助共济的作用发挥。2019年，《国家医保局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）要求：实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。为落实国家要求，2019年11月，省医保局联合省财政厅、省卫生健康委员会印发了《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（豫医保办〔2019〕12号）明确，自2020年1月1日起，居民医保不再向个人（家庭）账户分配资金，同步实施门诊统筹，医保支付门诊医疗费用不设起付线，政策范围内费用报销比在50%以上，并实行直接结算。从此，城乡居民医保制度回归到医疗保险互动共济，共筹资金分担风险的制度设置初衷，夯实了制度可持续发展基础。另外，全省全面推进实施医保电子钱包建设，通过职工医保个人账户的电子钱包为《民法典》定义的近亲属(配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)缴纳基本医保费和支付在定点医药机构就医购药发生的个人负担的医药费用，不断提升职工医保个人账户共济使用范围。
二、完善医疗保障体系的建议
（一）关于“扩大报销范围比例，将更多慢性病、罕见病纳入医保目录，提高大病报销比例至75%以上，并逐步取消封顶线”的建议。按照国家的有关规定和要求，基本医疗保险药品目录由国家医保局会同有关部门确定，并要求各省应严格执行药品目录，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。国家医保局自2018年成立以来，通过建立完善的医保药品目录动态调整机制，将符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件的药品纳入医保药品目录，已连续7年开展药品目录调整工作，累计将835种药品新增进入国家医保药品目录，其中谈判新增530种，竞价新增38种。目前国家医保药品目录内药品总数达到3159种，其中西药1765种，中成药1394种，覆盖了公立医疗机构用药90%以上的品种，慢性病、罕见病等领域的保障水平进一步提升。关于大病患者医疗保障工作，医保部门高度重视，始终将提高大病保障水平作为重点民生工程推进，目前，城乡居民大病保险报销比例已达70%，并对特困人员、低保对象等群体实施倾斜政策，报销比例提高5个百分点。同时通过“基本医保+大病保险+医疗救助”三重制度保障，对高额医疗费用患者实施梯次减负，有效减轻群众医疗负担。您提出的逐步取消封顶线的建议，国家层面有关文件强调，各地要根据资金支撑能力合理设置最高支付限额（即封顶线），原则上不高于当地上年度居民人均可支配收入的6倍。以2024年为例，我省居民人均可支配收入为31552元，大病最高支付限额为40万元，加之上面提到的连续缴费和零报销奖励政策，可以稳定发挥大病保险保障大病的作用。
（二）关于“推动医保药品目录与基本药物目录合并”的建议。目前，医保药品目录和基本药物目录分别由国家医保局和国家卫健委牵头制定，您的建议我们将积极向上级部门反映。
（三）关于“推进城乡医保统筹，加快整合城乡居民医保制度，统一覆盖范围、筹资标准和待遇水平，消除城乡二元差异”的建议。近年来，我省深入贯彻落实国家关于城乡居民医保制度整合的决策部署，在制度整合、政策统一、服务优化等方面持续发力。2017年已全面完成城乡居民医保制度整合，实现了城乡居民医保 “六统一”（统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理）。目前，全省城乡居民医保参保率稳定在 95% 以上，农村居民与城镇居民在医保报销范围、报销比例等方面无任何差异 。同时，我们积极推进医保信息平台建设，实现了城乡参保人员 “一站式” 医保直接结算，就医结算便利性大幅提升。
（四）关于“实现医保异地结算和跨区域使用，允许农民在省内或全国定点医疗机构直接购药报销”的建议。近年来，我省通过不断健全住院异地就医医保报销结算机制，持续拓宽异地就医备案渠道，在原有现场备案和电话备案的基础上，增设河南医保小程序、国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序等多个线上平台，方便参保人员备案，实现城乡居民医保参保人员省内和跨省异地就医直接结算。今年截至5月底，跨省异地、省内异地住院费用直接结算率分别达到85%、90%以上。
三、强化基层医疗服务能力的建议
（一）关于“加强基层医疗机构建设加大对村卫生室、乡镇卫生院的财政投入，配备必要医疗设备和药品，提升基层诊疗水平”的建议。近年来，我省坚持贯彻落实“以基层为重点”的新时代党的卫生与健康工作方针，不断加大对基层的投入力度和政策支持。 一方面持续强化基层医疗卫生机构阵地建设。近年来我省先后实施了贫困地区基层医疗卫生服务能力提升工程、基层医疗卫生机构建设、公共卫生服务能力提升三个“三年行动计划”，并将乡镇卫生院、社区卫生服务中心服务能力全面达标和建设县域医疗卫生次中心等写入省政府工作报告，为基层医疗卫生机构发展提供了强有力的政策保障和资金支持。通过项目驱动，增强基层医疗卫生机构发展动力。一是实施县域医疗卫生次中心建设项目。从2024年起，依托中心乡镇卫生院建成300个左右县域医疗卫生次中心，扩大单体规模，健全临床科室设置，配齐诊断治疗设备，基本达到二级综合医院服务能力。通过验收的，省财政给予一定的奖励性补助。二是实施乡镇卫生院设备“以旧换新”项目。2024年中央预算内投资的5亿元“以旧换新”项目资金全部投向乡镇卫生院，支持人口较多、能力较强的乡镇卫生院更新配置 CT、DR、彩超、全自动生化分析仪和急救型救护车等设备。
（二）关于“推进‘县管乡用’模式，定向培养基层医疗人才，完善薪酬激励机制，减少人才流失”的建议。我省卫健部门2023年、2024年、2025 年连续三年将加强基层医疗卫生人才培训纳入省重点民生实事。2024年，采取集中面授、互动交流、场景演练、实操训练、在线培训相结合方式，完成培训1250个家医团队、16.6 万人基层卫生人员。同时村医队伍“三项计划”顺利推进，2024年累计公开招聘大学生村医1200名，已为577人办理入编手续；订单定向培养大学生村医500名(含中医)；校园培训1000名优秀在岗村医。依托“国培”项目和我省基层卫生人才工程项目，完成基层骨干医师、乡村医生培训10588人。
（三）关于“优化分级诊疗制度拉大基层与上级医疗机构报销比例差距，患者优先选择基层首诊，降低整体医疗成本”的建议。医保政策措施一直致力于助推形成分级诊疗，医保报销根据医疗机构级别差异化政策，医疗机构级别越高，医保报销水平越低，引导参保人员主动分级诊疗。城乡居民医保的具体报销政策是，乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）的住院政策范围内医疗费用的医保报销起付线为150元，起付线以上报销80%左右，省三级医院的医保报销起付线为2000元，起付线以上报销60%左右，医保通过差异化的报销政策，引导参保人员有序就医，减少医保基金浪费。
（四）关于“建立医联体内部‘打包付费’机制，控制过度医疗，提高基金使用效率”的建议。根据省委、省政府高质量推进我省紧密型县域医共体建设的精神，省医保局出台《河南省紧密型县域医共体医疗保障管理指导意见（试行）的通知》（豫医保〔2022〕3号），对紧密型县域医共体医疗保障规范管理工作提出了明确的要求：一是实施医保基金总额预算管理。各统筹地区在年初确定年度预分额度时，均以县域内城乡居民基本医保当年筹资总额为基数，在扣除大病保险费用和5%左右的风险储备金后（家庭医生签约服务费、异地就医发生的医保费用在医共体预算总额中列支），按医共体覆盖参保居民数量，打包预算给医共体，实行年初预算、按时预付、季度评估、年终清算。二是建立健全激励约束机制。各统筹地区按照通知要求，建立完善了“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。对符合规定的结余留用资金，年度清算后由医共体统一调配使用，可用于医务人员绩效和医院发展。医保基金年度清算出现超支的，要全面分析原因、厘清责任，按一定比例由医共体和医保经办机构分担。相关政策规定与国家医保局等10部门2023年底出台的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》精神基本一致，着力发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的撬动作用，推动优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。
四、加强监管与政策宣传 的建议
（一）关于“严厉打击骗保行为”的建议。我省已按照国家相关要求构建起全方位、多层次的常态化、智能化监管体系。一是有效推动部门常态化监管。贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，压紧压实医保行政、经办机构、定点医药机构、行业主管部门和政府部门五方监管责任，协同相关部门常态化开展医保基金飞行检查，聚焦重点领域、重点行为、重点药品耗材等持续开展规范使用医保基金专项整治，持续巩固基金监管高压态势；持续健全完善部门协同监管机制，加强部门间贯通协同，推进信息互联互通、共享共治共用，形成联合惩戒综合效应；强化医药机构基金使用主体责任，更新完善自查自纠问题清单，督促引导定点医药机构履行医保基金使用管理的主体责任，切实把好医保基金使用的第一道关口；强化药品追溯码采集应用，严格落实《河南省药品经营使用环节全品种追溯体系建设工作方案》要求，防范药品回流行为；制定印发《河南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（试行），将监管工作延伸到“人”。二是大力推进信息智能化监管。依托省医疗保障信息平台，更新完善我省智能审核“数据库”“知识库”，推动实现智能审核系统落地，持续推进智能场景监控系统建设，强化事中智能审核系统应用；扎实推进大数据反欺诈试点建设，借助郑州“嵩山实验室”、洛阳“龙门实验室”专业技术力量，建立反欺诈数据监测专区，运用国家试点数据模型和经验，开展重点领域数据筛查分析，全面提升监管的精准性和针对性；会同郑州市联合嵩山实验室，协同建设透明医保治理平台，打造医保基金使用“自律”与“他律”相结合的全链条监管新模式。三是激励机制与能力提升工作稳步推进。联合相关部门开展集中宣传月活动，采取形式新颖、灵活多样的方式方法，重点抓好对药品追溯码、医药机构自我管理、支付资格管理制度及规范使用医保基金行为的宣传教育，推动定点医药机构相关人员和参保人增强法治观念，提高自律意识，规范自身行为，积极营造全社会共同关心、关注医保基金安全的浓厚氛围。组织开展基金监管业务能力培训班，进一步提升监管队伍能力水平。加大举报奖励力度，曝光典型违规案例，促进医保基金更加安全规范合理使用。
（二）关于“提升政策透明度与参与度，定期公示医保基金收支情况，建立农民代表参与基金监管的机制，增强制度公信力”的建议。根据《中华人民共和国政府信息公开条例》(国务院令第711号）和河南省人民政府有关规定，结合我省医疗保障工作实际，省医保局每年定期编发《河南省医疗保障事业发展统计公报》，通过省医保局官网主动向社会公开包含当年医保基金收支等反映医疗保障事业发展相关统计数据信息。同时，注重加强社会监督，在全省聘请医疗保障社会义务监督员1500余名，涵盖人大代表、政协委员、农民、新闻媒体等社会各界人士，积极参与对医保基金使用情况的监督管理，形成全社会共同参与维护基金安全强大合力。
（三）关于“通过村级广播、短视频等渠道普及医保政策，重点解读报销流程、异地结算等实用信息”的建议。2021年以来，全省各级医保部门持续开展医疗保障政策“百县千乡万村”宣传宣讲活动，依托大河网推出“河南医保讲政策”和“我在河南办医保”系列报道，围绕群众关注的热点医保互动话题，将线上传播和线下活动相结合，从单向式传播向互动式、服务式传播转变，在省内引起热烈反响。同时，推进全省医保宣传矩阵建设，指导各级医保部门建好用好门户网站和新媒体平台，筑牢宣传主阵地。截至目前，全省共建立门户网站72个，微信公众号100个，初步形成了常态化、立体式、全方位、广覆盖的宣传格局，在一定程度上缓解了医疗保障政策宣传覆盖面不够大、政策宣传不够及时精准的问题。下一步，我们将继续加强医保政策宣传，让参保群众更加便利知晓各种医保政策，充分保障参保城乡居民的医疗保障权益，同时引导城乡居民树立医保互助共济意识，自觉自愿参保缴费，推动实现应保尽保，促进医保这项惠民政策落实落细。
正如您提案中讲到的，真正实现“病有所医、医有所保”既是人民群众的期盼，也是我们医保部门努力的方向。下一步，我们将按照中共中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的有关任务要求，会同有关部门研究推动完善居民医保筹资机制，促进制度稳定可持续运行，同时加强医保政策宣传，改进宣传方式方法，扎实做好城乡居民医保各项工作，更好保障包括城乡居民在内的各类参保人群医疗保障权益，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见。
2025年7月18日