尊敬的孙子雯委员：

　　您提出的“关于暂缓城乡居民医保个人缴费基数上涨的提案”收悉。经商省卫生健康委员会、省财政厅，现答复如下：

　　‌一、关于居民医保缴费基数和财政补助标准‌

　　城乡居民医保费由个人缴费和财政补助共同组成。每年，国家医保局会同财政部确定个人缴费和财政补助的标准，各省按照不低于国家要求的标准确定本省标准，我省一直以来执行的都是国家规定的最低标准，且财政补助资金占居民医保基金的60%以上，个人缴费标准提高的同时，财政投入也在不断增加。以 2024 年为例，城乡居民医保年度人均筹资 1070元，其中财政补助年人均 670 元，占总筹资水平的 62.62%。其中，郑州市为保持保障水平不降低，财政补助标准高于其他省辖市，每人每年780元。

　　财政除了对居民医保保持稳定的投入外，各级财政还投入资金建立医疗救助制度，用于对参加居民医保缴费困难的低收入人口的资助参保和医疗费用的救助。财政资金通过医疗救助资助参保，为居民医保提供了更加充足的资金保障，进一步促进居民医保制度可持续发展。

　　《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》均明确要求，要“探索建立居民医保筹资标准和居民人均可支配收入相挂钩的动态筹资机制”。目前，国家层面正在研究制定有关医保的筹资和待遇调整机制，下一步，我省将严格按照国家要求，结合本省实际情况，科学合理地确定居民医保筹资标准，进一步优化财政补助与个人缴费结构，为医保制度的可持续发展提供坚实保障。

　　二、关于居民医保个人（家庭）账户

　　按照国家统一部署，2017年，全省整合了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度。《国家医保局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）要求：城乡居民医保实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。我省认真贯彻落实国家有关要求，自2020年1月1日起，居民医保不再向个人（家庭）账户分配资金，同步实施门诊统筹，医保不设起付线支付门诊医疗费用，政策范围内费用支付50%以上，并实行直接报销。

　　居民医保取消家庭账户同步实施门诊统筹，制度回归到共济互助的保风险功能，同时，通过扩大基层医疗机构用药目录、推广“长处方”等举措，惠及更多参保人员获得门诊保障，医保基金共济能力和基金使用效率进一步得到增强。

　　‌三、关于加强医保基金监管

　　您提出的加强医保基金使用监管相关内容，与我省医保工作重点高度契合，我省已按照国家相关要求构建起全方位、多层次的常态化、智能化监管体系。

　　一是有效推动部门常态化监管。贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，压紧压实医保行政、经办机构、定点医药机构、行业主管部门和政府部门五方监管责任，协同相关部门常态化开展医保基金飞行检查，聚焦重点领域、重点行为、重点药品耗材等持续开展规范使用医保基金专项整治，持续巩固基金监管高压态势；持续健全完善部门协同监管机制，加强部门间贯通协同，推进信息互联互通、共享共治共用，形成联合惩戒综合效应；强化医药机构基金使用主体责任，更新完善自查自纠问题清单，督促引导定点医药机构履行医保基金使用管理的主体责任，切实把好医保基金使用的第一道关口；强化药品追溯码采集应用，严格落实《河南省药品经营使用环节全品种追溯体系建设工作方案》要求，防范药品回流行为；制定印发《河南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（试行），将监管工作延伸到“人”。

　　二是大力推进信息智能化监管。依托省医疗保障信息平台，更新完善我省智能审核“数据库”“知识库”，推动实现智能审核系统落地，持续推进智能场景监控系统建设，强化事中智能审核系统应用；扎实推进大数据反欺诈试点建设，借助郑州“嵩山实验室”、洛阳“龙门实验室”专业技术力量，建立反欺诈数据监测专区，运用国家试点数据模型和经验，开展重点领域数据筛查分析，全面提升监管的精准性和针对性；会同郑州市联合嵩山实验室，协同建设透明医保治理平台，打造医保基金使用“自律”与“他律”相结合的全链条监管新模式。

　　三是激励机制与能力提升工作稳步推进。联合相关部门开展集中宣传月活动，采取形式新颖、灵活多样的方式方法，重点抓好对药品追溯码、医药机构自我管理、支付资格管理制度及规范使用医保基金行为的宣传教育，推动定点医药机构相关人员和参保人增强法治观念，提高自律意识，规范自身行为，积极营造全社会共同关心、关注医保基金安全的浓厚氛围。组织开展基金监管业务能力培训班，进一步提升监管队伍能力水平。加大举报奖励力度，曝光典型违规案例，充分发挥社会监督员作用，促进医保基金更加安全规范合理使用。

　　‌四、关于医保按病种支付

　　根据国家统一部署，我省从2020年开始，全省19个医保统筹地区（含省直）采取“13个按病种分值付费（DIP）试点＋6个按病组付费（DRG）试点”模式，高质量推进按病种分值付费和按病组付费为主的多元复合式医保支付方式改革。截至目前，全省4913家符合条件的定点医疗机构全部纳入了病种分值付费和按病组付费为主改革范围，统筹地区和医疗机构覆盖率为100%、住院病种覆盖率为99.05%、医保基金覆盖率为93.88%，在全国率先实现“四个全覆盖”。对住院医疗服务，探索按病种、按疾病诊断相关分组付费；对长期、慢性病住院医疗服务探索按床日付费；对基层医疗服务，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合等。医保支付方式更加科学、精细、规范，参保群众医疗费用负担持续减轻。医保付费方式改革的推进，使更多的医疗机构逐步从规模式扩张转向内涵式发展，医疗机构的精细化管理水平和服务能力也得到了提升，一定程度上遏制了医疗费用增长的迅猛势头，参保患者的人均负担下降明显，医保基金运行更加稳健。

　　下一步，我们将按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署，秉持保障公平、兼顾效率、确保可持续的原则，进一步优化医保政策措施，推动我省城乡居民医保制度健康、稳定发展。

　　感谢您对我省医保工作的关心与支持。

　　2025年7月11日