信阳市医保局深入贯彻落实国家医保支付方式改革部署，坚持以数据驱动为核心，创新构建“三聚焦三强化”工作体系，推动医保数据与医疗服务的深度融合。2024年全市住院人次同比上升3.19%，医疗总费用下降3.76%，统筹基金实际发生额下降7.84%，“一升双降”改革成效初显。

　　一、聚焦机制创新，强化数据治理能力。一是形成“三位一体”数据管理机制。组建领导小组、数据专班、专家智库协同工作团队，成立22人核心数据工作组，统筹医保、医疗、信息技术等领域专家资源。建立数据采集、清洗、分析、应用全链条治理规范，实现病案首页数据合格率从82%提升至97%。通过月通报、季分析、年评估制度，精准指导医疗机构优化编码填报、费用管理、临床路径等关键环节。二是构建动态化DIP规则体系。运用大数据建立病种分值动态调整模型，2024年核心病种扩展至5319种，较上年新增934种，综合病种1864种，较上年减少476种，病种结构进一步优化。对32个重点病种实施临床路径标准化管理，相关病种平均费用下降12.5%。三是实现数据反哺整改与临床路径优化良性循环。基于DIP数据分析报告，发现医疗机构病案编码误差、费用结构失衡等6大类共性问题。指导医疗机构建立费用对比分析模型，对冠状动脉介入治疗等18个高值病种实施路径优化，相关病种次均费用同比下降9.8%，药品耗材占比下降6.2个百分点。辅助医疗机构实现从被动整改到主动优化的转型，形成“数据发现问题-路径解决问题-效益验证成效”的良性循环。

　　二、聚焦精准施策，强化改革协同效能。一是推行复合式预算管理。实施总额控制、病种调节、机构协商的复合式预算分配管理，运用机器学习算法预测基金支出趋势，精准设置医疗机构调节系数。2024年DIP预算支付比达89.42%。建立周转金制度，向基层医疗机构预付2个月备付金，有效缓解资金压力。二是实施分层支付策略。针对不同层级医疗机构功能定位，实施三级医院控难度、二级医院调结构、基层医疗机构强能力的分层支付策略，对三级医院重点强化CMI值考核，推动高难度病种占比提升至65%；对二级医院实施病种结构调整专项支持，优化常见病、多发病分值权重，2024年二级医院CMI值平均提升0.18；对基层医疗机构实施保基本强特色支付政策，新增203个基层适宜病种，基层住院人次同比增长18.7%。三是开展培训指导帮扶。构建理论教学、实操演练、案例研讨培训体系，2024年开展“十百千”培训宣讲活动12期，覆盖全市所有医疗机构，组织编码员培训1场。开展“医院联络员+医保指导员”一院一策结对帮扶、精准指导，帮助7家二级医院完成病种结构调整，CMI值平均提升0.2。

　　三、聚焦提质增效，强化可持续发展动能。一是诊疗行为进一步规范化。医疗机构严格按照国家相关标准和规范，深入推进诊疗行为规范化建设，不断优化诊疗流程，强化医疗质量管理，确保医疗服务的标准化、规范化。持续开展培训和督导，医务人员的专业素养和规范意识不断增强，诊疗行为的科学性和合理性得到有效保障，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。二是医疗服务质效双提升。优化诊疗流程，患者平均住院日由9天缩短至7.5天，床位周转率提高20%，医疗资源利用效率显著提升，患者次均费用下降8.6%。创新“互联网+医疗健康”服务模式，推动预约诊疗、在线复诊、电子处方等便民服务全覆盖，患者就医便捷度提升12%。建立费用透明化机制，通过智能审核系统实时推送费用明细，患者费用透明度满意度提升15%。同步开展“优质服务基层行”活动，组织专家团队对基层医疗机构开展专项辅导42次，推动基层医疗服务能力整体提升。三是创新协同监管模式。构建多方联动的立体监管网络，联合卫健、公安及社会监督力量，2024年全市现场检查定点医药机构1211家，处理定点医药机构364家，涉及违规资金5238.40万元，其中追回基金本金2533.66万元，行政处罚2033.44万元，自查自纠主动上交671.29万元。