三门峡市医保局持续深化支付方式改革，以创新特例单议机制为突破口，强化医疗机构协同合作，以点带面逐步实现改革提质增效，推动医保事业整体升级、全面进步。2024年全市共申报特例单议病例4138份，数据初筛通过2994份，经专家评议、医保复核最终通过2444份，通过率59.06%，不予支付费用285.77万元。

　　一、健全特例单议机制，推进医保支付精细化管理。深入基层调研，倾听医疗机构意见，针对危重抢救费用高、新技术DIP价值难体现等问题，与卫健部门深度融合、高效协作，优化特例单议机制，修订《特病单议管理办法》，印发《新技术评审实施方案》。规范工作程序，将工作流程进一步细化完善，明晰各方职责，促进医保、医疗融合。拓宽特例病例范畴，将转科病例纳入特例单议，全面覆盖医疗需求。提升评议效率，将特例单议评议频次由年两次增至季一次，优化流程，确保医疗机构及时受益。支持新技术应用，经评审的新技术新业务均纳入特例单议，鼓励医疗机构创新。设立专项基金池，保障DIP点值不因特例单议而降低，精细化解决医疗机构难题，实现有效补偿。构建四个层级专家团队，引入第三方专业团队及省市外知名临床专家，成立由本市三级医院高层管理人员构成的专家协调小组，随机抽调本地DIP（按病种分值付费）专家库成员，组建由各县（市、区）经验丰富的病例审核人员构成的复核专家组。

　　二、优化特例单议流程，确保评议结果客观公正透明。一是实现评议工作全流程监督。实施方案征集医疗机构意见，专家抽调专家协调组、机关纪检联合开展，现场评议派驻纪检组参与，评议结果挂网公示，并报备纪检组。评议流程覆盖从病例数据申报至评议结果应用的13个关键环节，实现全流程精细化管理。二是探索确立数据双重筛查流程。根据特例单议申报条件，利用大数据技术进行初步筛选，快速识别符合申报范围的病例；依据医保政策和相关规定，制定费用审核规则，如药品、诊疗项目支付范围及收费合理性等，通过大数据分析发现并剔除不合理费用，实现双重筛查。三是同步推进现场评议与复核。实施专家回避评议本医院病例制度，对专家评议通过的病例，同步组织医保部门审核人员复核形成最终评议结果。四是评议结果现场反馈确认。专家协调组和专班人员向各医疗机构进行病理不通过理由、不适宜诊疗项目和金额等内容反馈，签字确认后，在局网站进行公示。

　　三、用好特例单议结果,推动医疗机构高质量协同改革。注重发挥好特例单议作用，在年终清算时对通过评议的病例追加分值和基金补偿，解决DIP付费中极端异常病例支付不足的问题，鼓励医疗机构收治危急重症、开展新技术，保障群众就医权益。审核关口前移，通过数据筛查、专家评议、医保复核，查找并剔除不适宜诊疗项目，保障基金安全，及早发现并纠正医疗机构不规范诊疗行为。2024年评议的特例单议在增加费用审核规则的前提下，发现的不合理诊疗项目明显减少，因不适宜医疗行为不予支付费用同比由1000余万元降至285.77万元。分科室分专业公开反馈评议结果，以评代培，宣传DIP医保支付政策，促进医疗机构规范诊疗行为，提高医疗服务能力和水平，特病单议的通过率同比由2023年的54.06%提升至2024年的59.06%。