《河南省医疗保障局关于开展省内异地就医住院费用
纳入就医地按病种付费管理的指导意见（试行）》
政策解读
根据《国家医保局 财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024〕21号）、《河南省医疗保障局 河南省财政厅关于进一步做好河南省基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（豫医保办〔2022〕48号）等要求，为进一步加强省内异地就医管理，保障参保人员基本医疗权益和医保基金运行安全可持续，河南省医疗保障局出台了《关于开展省内异地就医住院费用纳入就医地按病种付费管理的指导意见（试行）》（以下简称《指导意见》）。现将有关内容解读如下。
一、起草背景
随着我国经济社会的不断发展，同时伴随人口老龄化日益加速和城镇化加快推进，人民群众追求高层次、多样化的健康意愿不断增强，参保患者县域、市域外就诊率逐年增长。由于省内异地就医没有纳入就医地DRG/DIP付费管理，仍然是按项目付费，出现了异地就医患者在就医地的住院费用普遍高于在参保地住院的费用，以及同一家医疗机构、同一个病区、年龄身体状况相近且诊断相同的异地与本地病例费用差距较大等问题。根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、国家医疗保障局办公室印发《按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）等文件精神，在充分调研论证的基础上，结合我省实际，印发了《指导意见》。
二、主要内容
（一）明确了改革任务和启动时间。
2025年1月起，将省内异地就医纳入就医地按病种付费管理。就医地定点医疗机构收治省内异地就医参保人员时，要提供与本地参保人员相同的服务和管理，住院费用符合当地按病种付费范围的，执行就医地按病种付费规定，做到应结尽结。
（二）明确了异地就医管理职责。
郑州市域内定点医疗机构执行郑州市的按病种付费政策，其中驻郑省管公立医疗机构由省医保经办机构负责结算，其他定点医疗机构由郑州市医保经办机构负责结算。各统筹地区（含省直）域外定点医疗机构按照属地管理原则，执行所在地按病种付费政策，由所在地医保经办机构负责结算。
（三）明确了结算清算工作流程。
参保地医保经办机构按要求向省医保经办机构上解异地就医结算资金后，省医保经办机构按时将医疗机构申报的月度预结算费用按照一定比例预拨至就医地医保经办机构，由就医地医保经办机构拨付至域内相关定点医疗机构。年度清算时，就医地医保经办机构在完成本地按病种付费年度清算后，及时开展异地就医住院费用清算工作。省医保经办机构根据参保地居民医保预留资金、职工医保上解资金与清算结果、月度预付总金额进行轧差后，按规定完成年终清算。
（四）明确了医保基金审核监管主体和内容。
由就医地承担监管主体责任，就医地医保经办机构要将异地就医按病种结算费用纳入审核范围，审核标准与流程同本地按病种付费要求一致。完善异地就医费用考核评价工作机制，增加异地就医人次人头比、次均住院费用增长率、直接结算率等评价指标，考核结果与年终清算、质量保证金返还、医疗机构加成系数确定等挂钩。把省内异地就医按病种付费直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等的工作内容，定期开展运行分析监测。