关于省政协十三届二次会议第1320949号提案的答复意见-河南省医疗保障局

　　1.完善制定政策，强化制度支撑，确保智能审核制度化、规范化。按照国家局相关文件要求，在深入梳理国家和相关省份智能审核法律法规的基础上，结合我省经办业务工作实际，下发了《河南省医疗保障基金智能审核经办业务流程（试行）》（豫医保中心〔2022〕14号）通知，规范经办业务流程和工作重点，明确审核权限，确保智能审核业务规范化、标准化、精细化，推动医保费用审核由人工抽查审核向全面智能审核转变，进一步提高医疗费用审核规范化、精细化管理水平。不定期通报各地市智能审核进展情况，按照国家局《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）要求，下发了我省《关于进一步加强智能审核工作的通知》，持续加强推进力度，2023年底，全国医疗保障经办评价工作中15个现场评价指标中涉及3个智能监管子系统指标，我省全部达标。

　　2.强化“两库”建设，织密监管网络，确保“两库”科学性、实用性。“知识库、规则库”是智能审核的核心要素，按照国家局《医保保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法》要求，2023年，省局下发了《河南省医疗保障基金智能审核规则调整暂行规定》，进一步规范我省“两库”建设流程，同时结合我省飞行检查管理经验以及审计检查、实地核查、日常审核发现的问题，针对超药品使用限定、超标准收费、重复收费等违规行为，形成我省本地化规则框架，持续丰富完善“规则库”“知识库”，医保治理智能化水平不断提升。截止目前，全省规则库共上线9个批次，涉及分解住院、过度诊疗、过度检查、超量开药、超限用药、重复收费，超标准收费、分解收费等8大类288条规则9070项，其中事中筛查规则206条，事前提醒规则82条。系统上线以来，智能审核实现事前提醒金额28371.4万元，事中系统筛查金额61267.6万元，拒付金额19783.4万元，有效防止了医保基金“跑冒滴漏”，保障了医保惠民政策的实施。

　　3.强化“三个全覆盖”，注重落地见效，确保智能监管范围无死角。按照国家局要求，我省智能审核实现了统筹区、险种和医疗类别的三个“全覆盖”，有效提升了医疗费用智能审核规范化水平和监管效能。一是统筹区“全覆盖”。目前，我省医疗保障信息平台智能监管子系统已在我省18个地市全部投入使用，达到了100%全覆盖。二是险种“全覆盖”。目前我省智能审核实现了基本医疗保险、生育保险、补充保险、大病保险、医疗救助等全部险种的全覆盖。三是医疗类别的“全覆盖”上线初期，在实现本地医保结算费用审核的基础上，按照国家局要求，省中心不断推动智能审核应用场景，结合异地工作特点，实现了异地就医的智能审核，持续为监管提质增效。

　　（二）智能场景监控工作开展情况。省局在医保信息平台建设过程中，专门规划了智能场景监控子系统，与省级信息平台同步部署、同步建设，并于2021年12月份同医保信息平台其他系统同步上线，成为全国医保智能场景监控首批建设省份。2023年4月，又专门印发《关于全面推进医疗保障智能场景监控系统应用的方案》，对智能场景监控系统建设应用进行了全面部署。截至2023年底，全省已有郑州、开封、周口等10个地市、875家定点医疗机构（含一二三级定点医疗机构）、2118家村卫生室、691家定点零售药店和85家血液透析医院完成智能场景监控系统建设。

　　1.突出重点，科学布局场景。一是聚焦重点对象，实现业务应用全覆盖。在先行先试地区，重点在基层医疗机构、民营医院、血液透析医疗机构和定点零售药店推进智能场景监控建设应用。二是聚焦重点领域，实现场景应用全覆盖。结合近年来国家监管重点领域，对血液透析、住院、门诊结算、康复理疗、购药等5个领域实施重点监控。三是聚焦重点行为，实现功能应用全覆盖。通过视频监控、视频分析、大数据筛查、重点场景监控、监管闭环作业等功能运用，有效覆盖和防范挂床住院、血液透析频次异常、康复理疗虚计次数、门诊药店盗刷医保卡等违规行为，应用成效在全国处于领先。

　　2.健全规则，强化系统应用。依托生物特征识别引擎、视频图像行为分析引擎和场景监控风险规则引擎，实现与智能审核、大数据反欺诈互联互通，形成“三位一体”的数据赋能基金监管模式。一是通过医保信息平台，横向上实现与各级医保部门、定点医药机构的信息互联互通，纵向上实现与智能审核子系统、信用评价子系统的数据共享。二是构建了全省超过6500万医保参保人员生物特征库，上线了就医人数增长异常、慢病用药频次异常、时空异常、卡组聚集等6个大数据反欺诈模型，在住院、血液透析、康复理疗、购药和村卫生室门诊统筹购药等场景，开发45项预警规则，监控住院、血透等业务超过500万笔，累计采集记录110余万条门慢特就医数据，为大数据反欺诈模型分析提供数据支撑。三是通过和医保结算数据、医师诊疗数据对接，落地23条监管分析和业务比对规则，形成针对住院、门诊、治疗、购药等场景下的完整视频图像证据链，提供多维度、全流程的医保违规行为事前预警、事中控制和事后监控的智慧化便捷应用。截至2023年12月，全省开通智能场景监控应用的定点医疗机构，同比住院人次减少64.03万人次；血液透析领域医保基金支出减少8700万元，次均支付下降25.32%；康复理疗领域医保基金支出减少2947万元。共产生预警信息19.16万条，推送各级医保部门筛查核查疑似违规线索1.38万条，追回医保基金600多万元，有效维护了医保基金安全。郑州市医保局《医保智能场景监管系统应用典型案例》2023年入选首届全国数字化监管典型案例。

　　3.注重创新，管理服务并重。一是在智能场景监控系统建设应用中，将监控设备同医保综合服务终端相融合，在无感化识别监控的同时，实现医保人脸认证、刷脸结算，提升就医结算的便捷度。二是通过医保综合服务终端，将医保缴费、待遇、便民服务3大类17个高频医保服务实现下沉，切实解决参保群众的医保服务、政策查询需求，打通了“医保服务最后一米”，为参保群众提供更加便捷、更加贴心、更加暖心的医保服务。三是利用综合服务终端、移动服务设备等，提高医保登记、院内医保查房效率，替代原来血液透析、康复理疗等领域的医护人员手工计次、人工收集数据等，助推医疗服务提升，做到了“寓监管于无形，寓监管于服务”。

　　（三）反欺诈大数据监管工作开展情况。下发了《河南省医疗保障局关于组织申报国家医保反欺诈大数据应用监管试点的通知》，组织各地市积极申报国家反欺诈大数据监管试点，利用两年时间，建设一批反欺诈大数据模型，具体应用到基金监管工作中。郑州、洛阳、鹤壁3个地市作为国家级试点已经国家局批复，试点地市的市级数据专区已经落地投用，为试点建设提供了数据支撑。目前，在郑州市智慧医保实验室，省局联合郑州市局，组建工作专班，聘请第三方机构，运用大数据反欺诈模型，针对国家局转办的虚假住院线索涉及定点医疗机构五年来的医保结算数据，开展虚假住院、过度诊疗、虚计医药费用、虚构诊疗项目等涉嫌违法违规行为的筛查，推进我省反欺诈大数据监管工作。洛阳市、鹤壁市聘请第三方开展反欺诈大数据监管工作，目前已完成项目招标。针对国家局转办的虚假住院线索涉及定点医疗机构，省局牵头提取了全部机构五年来的医保结算数据，移交各地市开展数据筛查分析，锁定违法违规问题线索，助力全省定点医疗机构违法违规使用医保基金专项治理。同时，全省的省级大数据反欺诈试点建设工作也正在筹划过程中，建设方案已经起草，省级试点地市正在筛选中。

　　三、下步工作计划

　　围绕智能监控制度建设，构建医保基金使用全流程监管的智能审核、各类医药行为实时监控的场景监控、重点领域对象重点筛查的反欺诈大数据监管“三位一体”的医保基金智能监控系统，通过智能审核、场景监控建设应用，实现减少对定点医药机构现场检查频次与扩大监督检查覆盖面有效结合；通过反欺诈大数据监管模型开发应用，实现非现场数据筛查发现线索与现场核查锁定问题有效结合，构建非现场监管和现场监管有机结合的监管模式。

　　（一）深化智能审核系统应用。一是强化“两库”的及时更新维护调整，提升智能审核效率。“两库”建设涉及医药服务、收费价格、临床医学、信息编码等多个方面，需要进行多重研究论证和打磨。因此，要加强“两库”动态建设维护，持续提升引擎运行效率和结果的精准性。要理顺规则的运行逻辑，保持规则合理的粗细度，合理设置规则的阈值，提升审核规则的科学性、实用性、前瞻性、应变性。结合医保政策调整，聚焦专项整治、飞行检查、日常稽核发现的问题，抽调医保行政、经办机构、定点医疗机构专家、第三方机构等，组建专门队伍，定期对智能审核规则进行评估研讨，进一步优化智能审核规则库，提升智能审核效率。鼓励各统筹区结合智能审核系统的实际应用，调整完善审核规则，推进本地化应用。二是拓宽智能审核的广度和深度，强化对异地费用、DRG/DIP监管、耗材费的监管力度，结合目录信息调整和药品信息维护，持续补充调整优化规则知识；针对处方管理，逐步扩大“超说明书用量”等规则的覆盖范围，提升审核工作质量。三是组织动员定点医疗机构加快医院HIS系统改造，全面接入智能审核系统，按要求规范上传各类数据。鼓励通过智能审核系统或者院内HIS系统嵌入审核规则，开展事前提醒，规范医疗服务行为和计费收费。密切关注机构数据上传情况，压实机构工作责任，建议信息专班进一步督查检查院端数据上传质量，同时加强第三方公司的数据维护力量，确保数据上传、维护完整、标准。深化对医保系统“医疗保障智能监管”模块的开发，细化对规则引擎、调度、辅助功能的应用，优化统计、数据预跑、动态监测等功能，通过规则动态监测评估系统及时精准发现问题。四是加快推进DIP/DRG智能审核系统上线运行，对支付方式改革下的医保结算开展日常智能审核，真正实现医保基金支付智能审核全覆盖。

　　（二）加快推进智能场景监控建设应用。智能场景监控系统是我省智能监管子系统的一项自建内容，主要对定点医药机构提供医药服务的过程和重点场景开展实时监控，发现涉嫌违法违规问题及时进行提醒或阻断，并留存相关影像资料和信息数据，推送至相关监管机构，提升现场检查的精准性和效率。一是以统筹区全覆盖为目标，在对现有智能场景监控系统应用效果评估的基础上，强化对还未建设地区的指导，积极稳妥推进系统建设应用。二是出台智能场景监控应用相关管理制度，明确两定机构工作职责，确保数据上传、识别认证的及时有效和监控设备正常使用，强化监控系统应用。三是合理布局智能场景监控的重点场景，进一步制定完善监控规则，通过生物识别、移动支付、刷脸就医等新技术应用，对冒名就医购药、虚假诊疗、虚计服务项目、盗刷医保凭证等违法违规行为进行重点筛查，提升监控效能。

　　（三）积极推进反欺诈大数据应用监管试点建设。一是制定出台全省医保反欺诈大数据应用监管试点建设方案，明确建设内容和工作要求，强化反欺诈大数据的顶层指导设计。二是依托省级医保信息平台，建设省反欺诈数据监测专区，开发省级反欺诈大数据模型，发挥示范引领作用。主要包括省级反欺诈大数据监管模型中心、反欺诈决策中枢大脑、反欺诈监测中心等，强化数据分析比对，使用多来源数据“过筛子”“碰撞”，在数据的交集点、异常点中发现违法违规行为线索。通过对高风险人群、定点医药机构进行诚信画像，对欺诈骗保行为特点进行风险识别研判。三是积极推进反欺诈大数据应用监管试点，支持郑州、洛阳、鹤壁三个国家试点，接通反欺诈数据专区，优先对试点地市提供数据支撑，满足相关业务需求。启动省级反欺诈大数据应用监管试点遴选，同国家试点一体推进，构建一批务实管用的反欺诈大数据模型，提升数据筛查效率，提升监管效能。

　　（四）强化督导郑州市“透明医保”治理平台项目建设。郑州市“透明医保”治理平台项目建设，主要通过建立全市统一的基础信息库、反欺诈指标库以及征信管理规则库，实现全面打造医保基金全链条式监管新模式。一是数据仓库基础建设。完成基础建设工作，包括搭建数据平台、数据开发工具、数据治理工具、数据主题仓库；其次完成跨部门数据标准化汇集工作，包括医保局业务数据以及公安、卫健、市场监管、民政、大数据、医药机构相关数据。二是监管及反欺诈指标分析平台基础建设。完成平台的基础建设工作，完成指标分析基础的搭建，包括数据模型库、数据集市、标签库、知识引擎，其次完成对监管对象指标的初步管理。同时开展大数据画像设计、建设大数据风控模型，扩展监管指标的分析维度、深度及广度。三是建设反欺诈应用系统，在数据仓库建设的基础上，运用医保知识库、医保规则库、生物特征识别、大数据分析等技术实现医保基金反欺诈能力体系、信用评价体系和基金绩效体系建设。结合医院端HIS系统及监控设备，形成事前提醒，事中指导，事后审核的创新监管方式，进一步保障医保基金的运行安全。四是“透明医保”应用场景基础展示建设。完成“透明医保”创新应用场景的基础设计和展示建设，包括“透明医保”驾驶舱展示系统的基础搭建及基于数据仓库的所汇聚的数据内容进行基础展示、监管及反欺诈指标支持应用场景的设计和基础展示以及“透明医保”评价体系的基础应用。

　　感谢您对医疗保障事业的关心与支持，希望您一如既往的关心与支持医疗保障事业，欢迎多提宝贵意见，让我们携起手来，为医疗保障事业的发展而共同努力奋斗！

　　联系单位：河南省医疗保障局基金监管处

　　联系人：袁伟

　　电话：0371-69698070

　　2024年5月23日