河南省医疗保障局关于省直职工基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费( DIP)

病种目录库有关事项的通知

省直各医疗保险定点医疗机构:

    为贯彻落实国家医疗保障局办公室《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）、《河南省医疗保障局〈关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案〉的通知》（豫医保办〔2021〕76号）文件精神，按照国家局按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）要求，结合省直实际，制定了省直DIP病种目录库，现将有关事项通知如下：

    一、DIP病种目录

   （一）DIP病种主目录

    主目录库以大数据形成的标准化方法凝练疾病与治疗方式的共性特征，反映诊断与治疗的一般规律，是DIP的基础，包含核心病种及综合病种。基于省直及郑州市现有数据进行计算，取临界值为15例，病例数量大于等于15例的分组为核心病种，病例数量小于15例的分组按照保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术4个治疗方式属性二次聚类形成综合病种。

   （二）DIP基层病种目录

    依据主目录内的核心病种组合，按照二级及以下定点医疗机构近三年的住院病例数从高到低进行排列，取排序靠前的病种遴选为DIP基层病种，并通过专家评议确定。

   （三）中医治疗住院病种目录

    中医治疗住院病种是DIP付费的补充。中西医并重的住院病种，按现行支付方式付费，实行中医与对应的西医病种同病同治同价。将部分以中医药治疗为主（中医药治疗费用占医疗总费用比例≥60%）的病种，确定为中医治疗住院病种纳入DIP病种目录库。

    二、医疗机构等级系数

    综合考虑定点医疗机构级别、病种结构、功能定位等因素，对同级医院，相同疾病、相同治疗方式实行相同支付标准，按照疾病严重程度、治疗方式复杂程度和实际资源消耗程度相统一的原则，确定省直定点医疗机构等级系数。基层病种在不同等级的医疗机构执行同一个等级系数。

    三、特殊情况处理

   （一）联合手术。病情复杂，同一住院过程需跨学科进行不同手术的参保人，医疗机构应根据参保人实际情况进行治疗，不得分解住院。对于实施联合手术的参保人，医保经办机构定期组织定点医疗机构进行申报，根据实施联合手术项目确定追加分值。

   （二）转科处理。病情复杂，同一住院过程需要进行转科治疗的参保人，医疗机构应根据参保人实际情况进行转科继续治疗，不得分解住院，同时将整个住院过程中资源消耗最多、对健康危害最大、住院时间最长的诊断作为主诊断，按主诊断进行分组计算分值。

    四、规范DIP付费结算流程

    为规范结算流程，保障结算工作正常开展，各定点医疗机构应严格按照经办规程明确的时间节点完成结算清单上传、对账和分组结果意见反馈等工作。对逾期未完成的医疗机构，按实际上传数据计算月度预结算金额，不再按实际产生数据预结算，差额部分待年度清算时再予结算。

    附件：

    1.河南省省直DIP病种目录

    2.河南省省直DIP基层病种目录

    3.河南省省直中医治疗住院病种目录

    4.河南省省直DIP医疗机构等级系数

                                                             2022年7月6日