开封市医保局对建档立卡

贫困户医疗报销实行“一站式、

一窗口、一单制”直接结算工作侧记

实现建档立卡农村贫困人口医疗费用“一站式、一窗口、一单制”直接结算，是开封市医疗保障局落实解决“两不愁三保障”突出问题、真正打通医保脱贫攻坚“最后一公里”的重要举措。

开封市医疗保障局自2019年1月成立以来，始终坚持以人民为中心的医保理念，在河南省医疗保障局和开封市委市政府的科学指导与全力支持下，以开展“不忘初心、牢记使命”主题教育为契机，不断完善政策体系，逐步健全管理机制，加强部门工作衔接，下大力气解决了全市建档立卡农村贫困人口就医报账“多头跑、耗时长、手续繁、效率低”等突出问题，切实方便贫困人口看病就医，减轻医疗费用垫付压力，让人民群众切实享受到全面深化医疗领域改革的政策红利。

2019年8月1日起，开封市医疗保障局在河南省率先实现了建档立卡农村贫困人口医疗费用“一站式、一窗口、一单制”县域内直接结算。

家住尉氏县南曹乡北曹村七组农民郭宪是这一政策的首个受益者。2019年7月19日，他患脑梗住进尉氏县人民医院，2019年8月1日出院。出院当天，他在收费窗口一次性办理完所有手续，医保费用结算系统为他出具的医疗费用结算单上，清楚明白地写着每一项报补金额。拿着结算单，郭宪激动地说：“以前，要想报销各项医疗费用，我得跑好几个地方。现在，在医院一个窗口都办完了，太方便了！我也是第一次看明白，原来我看病的时候，政府给我报销补贴这么多啊！” 

据悉，开封市享受医保扶贫政策待遇的建档立卡贫困人口在实现直接结算之前，医疗费用报销像“分头结账”一样，管理比较分散，群众要分头跑，有很多不便。

为贯彻落实国家医疗保障局、财政部、国务院扶贫办印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》精神，全面推进本市贫困人口医疗费用直接结算，实现农村贫困人口区域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。开封市医疗保障局以信息化建设为依托，积极探索医疗救助支付方式改革，大力推进“一单制”结算系统建设，并联合市民政局、市扶贫办建立了全市医疗保障、民政、扶贫等部门数据信息交换机制，打通了部门间的信息壁垒，通过数据共享，实现了各项医保政策的有效衔接，达到农村贫困人口医疗费用结算“高精度、少跑路、零障碍”的目标要求。

为着力解决贫困人口因贫致贫或因病返贫等问题,使大病患者得到及时有效救治，开封市建立了城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助等多道保障线。以前，贫困人口在基本医保报销政策之外，还要到民政部门申请医疗救助款，不仅增加了资金垫付压力，报销流程也比较繁琐。

些小吾曹州县吏，一枝一叶总关情。开封市医疗保障局成立以后，积极和民政部门完成医疗救助业务的移交及经办人员的转隶工作，建立了医保承接医疗救助职能后的基本工作架构。业务移交过来了，怎么把这项工作做好？医保人不敢懈怠，局主要负责同志带领相关科室多次组织召开医疗救助工作沟通会，研究以往民政体系阶段的医疗救助政策及运行情况，积极与信息技术开发公司沟通，在医保新信息系统中嵌入“医疗救助”管理模块，确保实现“医疗救助”基本功能，并严格执行分级诊疗制度，严控目录外药品诊疗项目，确保政府救助资金投入，发放到贫困患者手里。

游笑齐的家住在通许县竖岗镇，是百里池村八组的建档立卡贫困人员。今年4月，她因为甲状腺良性肿瘤做了个小手术，医疗费用一共1727.65元，报销和补助金额一共1548.25元。游笑齐出院的时候，只需要向医院支付179.4元。她对记者说，虽然她的病并不需要高昂的医疗费，但如果让自己先垫付，然后再到各个部门去申领，不仅麻烦，对自己来说还是有点经济压力。有了这份直接结算单，游笑齐心里的不安落地了，脸上也有了笑容。

功夫不负有心人，建档立卡农村贫困人口医疗费用“一站式、一窗口、一单制”直接结算单上，基本医保待遇、大病救助待遇和医疗救助待遇“一个都不能少”，结算单上的内容一目了然，患者可以看到自己所享受的各项医保待遇，确保“应享尽享”。这是开封市医疗保障局大力推进‘放管服’改革，落实医保领域脱贫攻坚“两不愁、三保障”要求，着力解决群众痛点难点，破解就医难、看病贵的一项重要措施。

 2020年3月7日，孙玉娥因肾衰竭住进开封市人民医院，经过精心治疗，于4月9日顺利出院。出院当天，她在收费窗口一次就办完了所有手续。在医院出具的医疗费用结算单上，每一项报补金额清晰可见：住院医疗费用2.7万元，报销2.4万多元，报销比例近90%。

贫困人口医疗费用在县域内结算流程方便了，但是对于一些重症病人，很有可能需要到县级以上的医院看病才能得到更好更及时的治疗。是不是可以尽快实现市域内直接结算？开封医保人把这件要紧事挂在心头。

开封市医疗保障局作为河南省新系统上线试点城市，在市委市政府的的高度重视和强力推进下，积极开展医保信息系统的上线工作，根据本地需求，迅速完成了医保信息系统的改造和对接，建立起医保扶贫动态监测系统，做到了对贫困人口、致贫原因、致贫病种、门诊就医、医疗费用、医保帮扶人的6个精准掌握，同时在全省率先实现了建档立卡农村贫困人口医疗费用市域内“一站式、一窗口、一单制”直接结算，大幅度提升了医疗保障脱贫攻坚精准度和贫困人口满意度。

“目前，市区新增开通‘一站式服务、一窗口办理、一单制结算’服务医保定点医疗机构已达24家。”开封市医疗保障局负责人表示，“我们将继续完善贫困户市域外就医的‘一站式’零星报销流程，简化程序，不断提升贫困患者就医满意度。”