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《关于全面开展城乡居民基本医疗保险基金总额预算管理的指导意见》政策解读

2019-09-10 11:01 来源:

《关于全面开展城乡居民基本医疗保险基金总额预算管理的指导意见》政策解读

 

现就《关于全面开展城乡居民基本医疗保险基金总额预算管理的指导意见》(以下简称《意见》)解读如下:

一、印发《意见》的必要性

医保基金总额预算管理是实现医保基金以收定支、收支平衡、略有结余的重要保障,是深化医保支付方式改革的前提和基础。《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)、《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)等文件均对加强医保基金总额预算管理工作提出了明确的要求。我省各统筹地区从2012年开始,陆续开展了职工医保总额预算管理工作,在参保人员医疗需求日益增长、医保待遇水平稳步提高的形势下,全省职工医保基金总体运行平稳。从2017年开始,我省整合城乡居民基本医疗保险制度,全省大部分统筹地区实行按项目付费为主的医保支付方式,未全面开展总额预算管理工作,加之医保政策放宽,同时激发了医疗消费的增长,城乡居民医保基金整体运行压力日益明显。为进一步控制医疗费用过快增长,保障人民群众基本医疗权益,维护医保基金安全,需在国家和我省相关政策框架下,明确任务、确定原则、细化内容、完善措施,在全省全面开展医保基金总额预算管理工作。

二、关于总额预算管理的基本原则

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)精神,确定按照保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进的原则,全面开展我省城乡居民医保总额预算管理工作。

保障基本是前提,坚持医保基金以收定支、收支平衡、略有结余,筑牢保障底线,确保医保基金安全平稳运行。

建立机制是基础,通过建立协商谈判机制和激励约束机制,提高医疗机构自我管理、控制成本、提升医疗服务质量的积极性和主动性。

因地制宜是保证,各地要从实际出发,充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱变化等因素,研究制定符合本地实际、科学合理、操作性强的医保基金总额预算管理实施办法,保证总额预算管理工作切实落地执行。

统筹推进是关键,各统筹地区要研究制定符合本地实际的总额预算管理实施办法,注重总额预算管理的系统性、整体性、科学性,实行总额预算管理下的按病种、按人头、按床日、按疾病诊断相关分组(DRGs)、点数法等相结合的多元复合式医保支付方式,提升医保支付方式改革的综合效益。

三、关于总额预算管理的主要内容

(一)总额预算管理指标的确定

在确定年度预分额度时,一是扣除参保人员发生在统筹区域外的医疗费用。二是扣除一定比例的风险调剂金,用于实行市级统筹和开展总额预算管理的风险调剂。三是为保证国家谈判药品在定点医疗机构落地使用,按照国家和省相关要求,国家当年谈判药品(含仿制药)费用不纳入总额预算管理范围。四是考虑到实施总额预算管理,容易造成定点医疗机构推诿重症患者,文件规定了对超过次均住院费用一定比例的重症患者医疗费用实行按项目付费。

在细化分解总额控制指标时,充分征求地市意见,以近1-3年各定点医疗机构提供服务情况和统筹基金合理支付情况为基础,按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素,进一步细化落实到各定点医疗机构。同时明确总额预算指标应向基层医疗卫生机构适当倾斜,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展。

(二)医保费用结(清)算的主要方式

一是按月预付,年初即计算出各定点医疗机构月预分额度:定点医疗机构上年度各月统筹费用发生数占全年发生数的比例乘以该定点医疗机构年预分额度。定点医疗机构申报费用在月预分额度以内的,医保经办机构在扣除不合理费用后足额拨付;超出月预分额度的,超出部分暂缓拨付。

二是季度评估,每季度的次月,对上一季度各定点医疗机构预分额度使用情况、医疗服务提供情况、医疗费用、医保基金等相关指标情况进行综合评估分析,作为年终清算的依据。

三是年终清算,各地医保基金年度清算出现结余或超支的,应在分析原因、厘清责任的基础上,综合季度评估和年终考核实际,由医疗机构和医保基金按一定比例适当留用或合理分担。

(三)考核的组织实施及重点内容

为加强组织领导,提升考核层级,落实市级主体责任,要求各省辖市、省直管县(市)统一组织考核评估。为有效应对实施总额控制后,容易出现的医疗服务质量和标准下降问题,将个人负担比、次均住院费用及增长率、人次人头比、参保人员满意度和投诉举报情况等纳入考核指标体系,增强考核工作的针对性和有效性。强化对考核结果的利用,明确考核评估结果要与预分额度确定、质量保证金返还等挂钩,确保医疗机构服务水平和质量不降低。

(四)鼓励开展DRGs与点数法相结合新的付费方式

加快推进国家及我省DRGs付费试点工作,充分发挥试点的示范带动作用。鼓励有条件的统筹地区探索在总额预算管理基础上将点数法与DRGs相结合,将统筹区域内DRGs付费住院医疗服务的价值以一定点数体现,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及统筹地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费,促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

(五)强化实施总额预算管理后的医疗服务监管。明确将总额预算管理内容纳入定点服务协议,加强协议管理。重点防范实行总额预算管理后医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准等行为,畅通举报投诉渠道,全面接受群众和社会监督,对于推诿拒收病人、医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构,按照协议约定,视情节轻重予以扣减质量保证金、暂停服务协议等处理。