河南省医疗保障局关于规范完善我省重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用管理工作的通知

各省辖市、济源示范区、各省直管县（市）医疗保障局：

　　为进一步提高我省医疗保险参保人员用药保障水平，确保国家谈判药品等惠民政策落实落细，根据《国家医保局 人力资源社会保障部关于将2019年谈判药品纳入 <国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>乙类范围的通知》(医保发[2019]65号)和《国家医保局 国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》(医保发[2019]73号)精神，现就规范和完善我省重特大疾病医疗保障门诊特定药品（以下简称门诊特定药品）使用管理有关工作通知如下：

　　一、分类做好医保支付

　　通过国家谈判纳入医保目录范围的药品，根据其使用特点、使用周期、疗程费用等不同情况，分类纳入医保统筹基金支付范围。

　　(一)纳入门诊特定药品范围。用于治疗癌症、罕见病等重特大疾病的临床必需、疗效确切、适应症明确、价格较高、适于门诊治疗的国家谈判药品，作为门诊特定药品，实行统一管理。将2019年国家谈判药品麦格司他等27种药品暂定为我省门诊特定药品（见附件1）。

　　（二）调整我省重特大疾病相关药品限定支付范围。按照国家调整部分谈判药品的限定支付范围，相应调整我省重特大疾病相关治疗药品限定支付范围（见附件2）。对列入我省原重特大疾病门诊病种范围的相关药品，各统筹地区要及时纳入并做好医保支付限价（限额）的确定和调整，确保待遇衔接。

　　(三)其他国家谈判药品。未纳入门诊特定药品范围的其他国家谈判药品，各统筹地区在确保基金安全和合理用药的前提下，对符合相关条件的可通过纳入门诊特殊慢性病治疗范围或增加门诊特殊慢性病病种、探索按病种付费等方式纳入医保统筹基金支付范围，尽量减轻患者用药负担。

　　以上情形之外的其余国家谈判药品按乙类药品管理，执行各地相应的管理规定。

　　二、明确待遇水平

　　参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付线，乙类门诊特定药品原则上首自付比例全省统一为20%。城乡居民医保统筹基金支付比例为80%（脱贫攻坚期内的农村参保贫困人口统筹基金支付比例为85%），职工医保统筹基金支付比例为85%左右，其他相关待遇仍按原规定执行。

　　医保统筹基金支付门诊特定药品费用数额计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。符合城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险和医疗救助等支付规定的费用，由大病保险、困难群众大病补充医疗保险和医疗救助按规定支付；符合职工医保大额医疗费补充保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险和医疗救助等支付规定的费用，由大额医疗费补充保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险和医疗救助按规定支付。

　　享受门诊特定药品医保支付待遇的参保人员，住院治疗期间不重复享受门诊特定药品医保支付相关待遇。

　　三、强化服务管理

　　门诊特定药品管理执行重特大疾病医疗保障制度相关规定，各地要完善定点救治、责任医师和特定处方管理，建立药品包装回收制度等。为进一步提高参保人员用药可及性和便捷性，可在逐步提高管理服务能力和确保用药安全的基础上，对特定药品实施定点医疗机构和定点零售药店“双通道”管理，探索将符合规定的“互联网+”医药服务相关费用实现在线医保结算。适当扩大定点医药机构范围，特定药品原则上可在二级及以上医疗机构使用，有条件的地区可在每个县(市)确定门诊特定药品供应定点医疗机构；可将定点零售药店纳入特定药品供应协议管理范围，明确准入流程和结算办法，医保统筹基金对定点零售药店供应特定药品费用按规定支付。

　　四、相关工作要求

　　（一）强化配套服务。各统筹地区医疗保障部门对符合相关条件的谈判药品仿制药应直接纳入门诊特定药品范围，结合国家新增谈判药品、原谈判药品价格及限定支付范围调整、公立医院改革取消耗材加成调整诊疗项目价格、仿制药上市等情况，按照国家要求和分级管理原则，对重特大疾病医疗保障及门诊特定药品医保支付限价（限额）进行动态调整。其中，驻郑省属定点医疗机构的医保支付限价（限额）由省级医保经办机构调整确定；市、县属医院由所在省辖市（省直管县）医疗保障部门调整确定,原则上不得超过驻郑省属定点医疗机构标准。

　　省级医保经办机构在重特大疾病医疗保障工作基础上，要进一步细化完善门诊特定药品管理经办规程和管理办法，健全完善协商谈判和风险分担机制，与药品生产经营企业、定点医疗机构、定点零售药店进行谈判协商，合理确定门诊特定药品医保支付限价（限额）、援助项目、药品价格等内容，并及时通知各统筹地区医保经办机构。

　　（二）保证配备使用。各级医保经办机构在确定定点医疗机构年度总额预算指标时，要综合考虑新版目录药品增减、结构调整以及定点医疗机构用药特点等因素，合理测算基金总额预算指标，保障医疗机构和患者基本用药需求。

　　对不配备或不足量配备，不能满足患者使用门诊特定药品需求的定点医疗机构，医保经办机构可视情况进行提示、约谈，直至取消其门诊特定药品或门诊特殊慢性病的定点服务协议，同时按服务协议中药品供应保障的相关条款扣减年度考核分数，核减次年的年度总额预算指标。

　　（三）开展使用情况监测。各地要建立包括门诊特定药品在内的国家谈判药品使用情况监测机制，加强对药品配备、使用和医保支付等情况的统计监测，按要求定期上报省医保局；医疗保障部门要开展定期现场检查，及时完善管理制度，堵塞漏洞，促进定点医药机构规范诊疗和服务。

　　五、其他事项

　　本通知自2020年4月1日起执行。原有政策规定与本通知内容不一致的，以本通知为准。

　　附件：1、门诊特定药品名单

　　2、调整限定支付范围门诊特定药品名单

　　(此件主动公开)

　　2020年3月13日

门诊特定药品名单.xlsx

调整限定支付范围门诊特定药品名单.xlsx